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江人社發〔2016〕519號
各市、區人民政府，市各有關單位：
《江門市城鄉居民大病保險實施方案》和《江門市職工基本醫療保險大病保險（補充醫療保險）實施方案》業經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局
江門市衛生和計劃生育局 江門市發展和改革局
江門市民政局 江門市審計局
江門市社會保險基金管理局
江門市城鄉居民大病保險實施方案
為進一步完善我市城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫療保障能力和質量，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）和《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）的精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、指導思想
堅持以人為本，把維護人民群眾健康權益放在首位，以大病保險引入商業保險機構承保為突破口，進一步深化醫療保險制度改革，建立健全多層次醫療保障體系，切實解決人民群眾大病醫療費用負擔重等問題，更好地滿足人民群眾基本醫療保障需求。
二、改革目標
大病保險是通過引入市場機制，加快建立我市城鄉居民大病保險制度，在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。城鄉居民大病保險實際支付比例不低于55%,城鄉居民醫療保障最高支付限額達30萬元。到2019年底，我市城鄉居民政策范圍內住院費用支付比例保持在75%以上，與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小。進一步完善大病保險制度，保障水平向困難群體傾斜，有效防止發生家庭災難性醫療支出，全民醫療保障的公平性得到顯著提升。
三、基本原則
城鄉居民大病保險基本原則：堅持以人為本、保障大病；堅持統籌協調、政策聯動；堅持政府主導、專業承辦；堅持穩步推進、持續實施。
四、基本內容
城鄉居民大病保險按照市級統籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統一”。城鄉居民大病保險可根據籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范圍、支付比例、最高賠付限額和籌資標準等的調整，由市人力資源社會保障、財政、社保等部門提出調整意見，報市政府批準后執行。
（一）保障對象。
城鄉居民大病保險保障對象為我市城鄉居民基本醫療保險（下稱城鄉醫保）的參保人員。由市政府統一委托市社保局為全市城鄉醫保參保人集體向承辦大病保險商業保險機構投保。
（二）保障范圍。
1.賠付范圍。城鄉居民大病保險資金用于支付參保人患大病發生高額醫療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（下稱范圍內醫療費用），即在社保年度內，參保人住院（含納入住院標準結算的特定病種，下同）基本醫療保險最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內的費用）和基本醫療保險最高支付限額以上的范圍內醫療費用（兩項費用以下簡稱自付醫療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍、定點服務機構管理、參保人就醫管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統一按我市基本醫療保險相關規定執行。
2.起賠標準。參保人個人年度累計自付部分的住院醫療費用達到起賠標準后，納入城鄉居民大病保險保障范圍。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，城鄉居民大病保險的起賠標準原則上應與上一年度當地農村居民年人均純收入相當，不高于當地城鎮居民年人均可支配收入。城鄉居民大病保險起賠標準為1萬元，其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象的城鄉居民大病保險起賠標準降低至3000元；特困供養人員的城鄉居民大病保險起賠標準降低至2000元。
(三)保障水平。
城鄉醫保住院醫療費用基金年度內累計最高支付限額為20萬元（不含起付標準以內的費用），城鄉居民大病保險年度內累計最高賠付限額為10萬元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高賠付限額。
城鄉居民大病保險具體賠付辦法如下：
1.城鄉醫保參保人超過1萬元以上、6萬元（含6萬元）以內的年度累計自付醫療費用，由城鄉居民大病保險賠付60%；
建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過3000元以上、6萬元（含6萬元）以內的年度累計自付醫療費用，由城鄉居民大病保險賠付70%；
特困供養人員超過2000元以上、6萬元（含6萬元）以內的年度累計自付醫療費用，由城鄉居民大病保險賠付80%。
2.城鄉醫保參保人超過6萬以上的年度累計自付醫療費用，由城鄉居民大病保險賠付70%；
建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過6萬以上的年度累計自付醫療費用，由城鄉居民大病保險賠付80%；
特困供養人員超過6萬以上的年度累計自付醫療費用，由城鄉居民大病保險賠付90%。
3.在非定點醫療機構發生的費用，城鄉居民大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10個百分點。
4.未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用，城鄉居民大病保險在上述比例的基礎上降低20個百分點。
（四）籌資標準。
結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、基本醫療保險保障水平、參保人高額醫療費用負擔以及城鄉居民大病保險保障責任等因素，科學合理確定大病保險的籌資標準。大病保險籌資標準按公開招標結果及市政府批準的調整意見執行。
（五）資金來源。
城鄉居民大病保險資金從城鄉居民醫保基金中籌集。城鄉居民大病保險資金按城鄉醫保參保人數和籌資標準統一從城鄉醫保基金（含累計結余）中劃入。
五、城鄉居民大病保險承辦
（一）商業保險機構承辦大病醫保的準入條件。
1.承辦大病保險的商業保險機構符合法律規定的經營健康保險業務的條件，且依法取得承辦大病保險業務的資質，在我國境內經營健康保險專項業務5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業保險機構總部同意其分支機構參與承辦我市的大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過我市監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3.在我市設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網絡；配備醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。
（二）招標承辦。
1.承辦機構確定。市人力資源社會保障局按照有關規定擬定招標文書，由市政府采購機構按照《政府采購法》規定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定一家商業保險機構，統一承辦全市城鄉居民大病保險和職工大病保險。招標過程中出現廢標的，應當重新組織招標。經重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經市政府批準，可依法采用競爭性談判、詢價或單一來源方式，確定承辦我市大病保險的商業保險機構，確保大病保險政策的延續。出現商業保險機構中途退出等特殊情況，城鄉居民大病保險業務由市社保局組織各區（市）社會保險經辦機構承辦。
2.科學制定保障方案。根據城鄉醫保相關數據，承辦商業保險機構應建立精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，在本實施方案規定的大病保險專屬產品框架下與市人力資源社會保障部門協商確定城鄉居民大病保險的保障方案（包括保障對象、責任范圍、除外責任、籌資標準、起付標準、支付比例、監管服務內容等）。
（三）合同管理。
1.市社保局應與中標或按規定確定的商業保險機構簽訂承辦城鄉居民大病保險合同，明確雙方的權利和責任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質量保證機制，規范退出流程。合約期限為三年。城鄉居民大病保險合同要依據大病保險政策規定，明確統籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率，對超額結余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方需配備的人員數量、工作規范、開展城鄉居民健康預防保障工作及服務項目要求等內容，明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工，明確對相關成本和統計報表審核的內容和方式，明確對承辦方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責任等。
2.加強對合同履行情況的監督，因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規行為的商業保險機構，三年內不得承辦本統籌地區大病保險業務。商業保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。
（四）盈利與風險管理。
遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標的商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉醫保基金返還資金；因城鄉醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。非因政策調整導致的虧損由商業保險機構承擔。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
（五）服務管理。
1.中標的商業保險機構要以方便參保人員為原則，在財務管理、費用審核及結算等環節做好與基本醫療保險的銜接，根據參保人分布情況，設立服務網點或流動服務站，優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務，實現資源共享、結算同步、監管統一，為患者提供便捷的醫療費用結算（含異地結算）等服務，縮短結算周期，并利用自身全國網絡資源，為參保人提供異地費用核查和結算等服務。商業保險機構應在縣（市、區）級以上社會保險經辦機構設立專門服務窗口，配備專（兼）職人員，做好城鄉居民大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務和結算管理；在二、三級醫院和較大鎮街衛生院等定點醫療機構建立駐院醫保代表制度，配備專職駐院醫保代表，配合社會保險經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為。商業保險機構應按規定繳納50萬元履約保證金。
2.中標的商業保險機構要主動開展城鄉居民健康預防保障工作，做好預防保健、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，從而減少重大疾病發生率，降低重大疾病醫療費用。鼓勵商業保險機構開發長期護理險、特殊大病保險等健康保險產品。鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。
3.中標的商業保險機構要嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險相關管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業保險機構對因管理城鄉居民大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。
4.中標的商業保險機構醫保專員和駐院代表可按協議規定到定點醫療機構查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關醫療機構應予配合。商業保險機構經社會保險經辦機構授權，可依托江門市社會保險信息管理系統，進行必要的信息交換和數據共享。大病保險信息系統由市社保局、市人力資源社會保障局和中標的商業保險機構共同開發和維護，建立大病保險信息系統和江門市社會保險信息管理系統的數據交換接口，實現與江門市社會保險信息管理系統的無縫銜接，確保參保人在定點醫療機構實現實時結算，版權歸市政府所有，江門市社會保險信息管理系統改造和大病保險數據接口等開發經費由承辦的商業保險機構負責。中標的商業保險機構應在市社保局配備專職的信息技術專員，共同維護大病保險信息系統，確保數據傳輸和理賠業務順利開展。
5.中標的商業保險機構要積極配合推進醫保支付方式改革，貫徹落實醫保支付改革方案，支持合理有序就醫格局的形成。
6.中標的商業保險機構應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關監管規定，核算大病保險業務管理成本，嚴格區分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤。
（六）保費結算。
1.商業保險機構與參保人的結算。大病保險結算與基本醫療保險結算同步，并采用“一單式”結算。本地參保人在定點醫療機構發生的符合城鄉居民大病保險住院醫療費用，提供即時結算；異地定點醫療機構或非定點醫療機構應在規定時限內完成結算。
2.市社保局與商業保險機構保費結算。商業保險機構承保保費結算采取市社保局年初按上年度末醫療保險享受待遇人數和當年籌資標準的30%預付給商業保險機構作為周轉金，其后按季度結算，但應按每季結算額的5%扣除責任保證金，每年年終須經審計后，按當年實際與商業保險機構決算的辦法。
3.商業保險機構與定點醫療機構結算。采用商業保險機構通過社會保險經辦機構將年度內按每月實際發生的醫療費用結算給定點醫療機構，年終決算的辦法，其中異地聯網醫療機構費用結算，商業保險機構采用通過市社保局向省社保局預付結算周轉金，年終決算的辦法，具體預付細則應在保險合同中載明。商業保險機構對費用結算有爭議的，按醫療保險相關規定結算和處理。
六、加強監督
（一）明確部門職責。
1.人力資源社會保障部門要做好城鄉居民大病保險的監管工作，按要求做好招標文書擬定和承辦機構的確定工作，協商確定保障方案，會同財政、社保部門調整保障水平和籌資標準。
2.財政部門要加強資金監督管理，配合做好保障水平和籌資標準等調整工作。
3.衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。
4.發展改革部門要發揮協調和服務作用,并協助做好跟蹤分析、監測評價等工作。
5.民政部門要做好貧困人員等相關人員的信息收集、核對工作，將相關人員身份信息及時、準確提供給人力資源社會保障部門和社會保險經辦機構，做好與社會保險經辦機構的信息互享共通工作，做好城鄉居民大病保險后的醫療救助工作。
6.審計部門要嚴格按規定進行審計，確保資金規范、合理使用。
7.社會保險經辦機構要將城鄉居民大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全；配合人力資源社會保障、財政部門做好承辦機構確定以及調整保障水平和籌資標準；督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，及時核查違約行為；負責簽訂承辦合同，并負責大病保險信息系統的開發和維護，確保醫保實時結算過程的順利。
8.商業保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。各相關部門要加強大病保險資金監管，確保資金安全；與社會保險經辦機構共同負責大病保險信息系統的開發和維護，確保醫保實時結算過程的順利。
9.保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
（二）加強對醫療機構和醫療費用的全面管控。
各部門、各機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門及社會保險經辦機構密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
（三）加強社會監督。
建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監管制度，發揮媒體、公眾等的監督作用。建立公示制度，將與商業保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和城鄉居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
七、保障措施
(一)加強組織領導。
建立由人力資源社會保障、財政、衛生、發展改革、民政、社保等部門組成的城鄉居民大病保險工作協調推進機制，實施動態監測、定期通報、督導考核。
（二）協調推進制度實施。
各區（市）在推進城鄉居民大病保險過程中，要注意總結經驗，及時解決問題，不斷提高城鄉居民大病保險的運行效率、服務水平和服務質量。
(三)廣泛開展宣傳。
各區（市）要利用各種媒介加強對大病保險政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托社會保險經辦機構、醫療機構廣泛宣傳相關政策，使這項政策深入人心，取得廣大群眾和社會各界的理解和支持，確保大病保險工作順利推進。
八、實施時間
本實施方案從
本實施方案由市人力資源社會保障局負責解釋。
江門市職工基本醫療保險大病保險（補充
醫療保險）實施方案
為進一步完善我市職工基本醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫療保障能力和質量，做好與城鄉居民大病保險的銜接工作，根據《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、指導思想
堅持以人為本，把維護企業職工健康權益放在首位，以大病保險引入商業保險機構承保為突破口，進一步深化醫療保險制度改革，建立健全多層次醫療保障體系，切實解決企業職工大病醫療費用負擔重等問題，更好地滿足企業職工基本醫療保障需求。
二、改革目標
完善我市職工基本醫療保險（下稱職工醫保）大病保險（補充醫療保險，下稱職工大病保險）制度，通過引入市場機制，在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。職工醫療保障累計最高支付限額達到范圍內費用60萬元。到2019年底，我市職工醫保政策范圍內住院費用支付比例保持在85%以上，與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小，有效防止發生家庭災難性醫療支出，全民醫療保障的公平性得到顯著提升。
三、基本原則
職工大病保險基本原則：堅持以人為本、保障大病；堅持統籌協調、政策聯動；堅持政府主導、專業承辦；堅持穩步推進、持續實施。
四、基本內容
江門市職工大病保險按照市級統籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統一”。職工大病保險可根據籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范圍、支付比例、最高賠付限額和籌資標準等的調整，由市人力資源社會保障、財政、社保等部門提出調整意見，報市政府批準后執行。
（一）保障對象。
職工大病保險保障對象為我市職工醫保的參保人員，由市政府統一委托市社保局為全市職工醫保參保人集體向承辦大病保險商業保險機構投保。
（二）保障范圍。
1.賠付范圍。職工大病保險資金用于支付參保人患大病發生高額醫療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（下稱范圍內醫療費用），即社保年度內，參保人住院（含納入住院標準結算的特定病種，下同）累計自付費用（不含自費和起付標準以內的費用，下同）和基本醫療保險基金年度累計最高支付限額以上的范圍內醫療費用。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍、定點服務機構管理、參保人就醫管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統一按我市基本醫療保險相關規定執行。
2.起賠標準。參保人個人年度累計自付費用達到起賠標準后，納入職工大病保險保障范圍。職工大病保險起賠標準為5000元。
(三)保障水平。
職工醫保住院醫療費用統籌基金年度內累計最高支付限額為范圍內費用20萬元（不含起付標準以內的費用），職工大病保險年度內累計最高賠付限額為范圍內費用60萬元。具體賠付辦法如下：
1.住院醫療費用統籌基金最高支付限額以內、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由職工大病保險賠付 85%。
2.住院醫療費用統籌基金最高支付限額以外至范圍內醫療費用 60 萬元（含60萬元）部分，由職工大病保險賠付 90%。
3.在非定點醫療機構（約定醫療機構除外）發生的費用，職工大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10個百分點。
4.未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用，職工大病保險在上述比例的基礎上降低20個百分點。
（四）籌資標準。
結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、基本醫療保險保障水平、參保人高額醫療費用負擔以及職工大病保險保障責任等因素，科學合理確定職工大病保險的籌資標準。大病保險籌資標準按公開招標結果及市政府批準的調整意見執行。
（五）資金來源。
根據《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的規定，職工醫保補充醫療保險基金從職工醫保基金收入和參保人個人賬戶中籌集。職工大病保險資金每月從補充醫療保險基金中籌集、劃入。
五、大病保險承辦
（一）商業保險機構承辦大病醫保的準入條件。
1.承辦大病保險的商業保險機構符合法律規定的經營健康保險業務的條件，且依法取得承辦大病保險業務的資質，在我國境內經營健康保險專項業務5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業保險機構總部同意其分支機構參與承辦我市的大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過我市監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3.在我市設立中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網絡；配備醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。
（二）招標承辦。
1.承辦機構確定。市人力資源社會保障局按照有關規定擬定招標文書，由市政府采購機構按照《政府采購法》規定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定一家商業保險機構，統一承辦全市城鄉居民大病保險和職工大病保險。招標過程中出現廢標的，應當重新組織招標。經重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經市政府批準，可依法采用競爭性談判、詢價或單一來源方式，確定承辦我市大病保險的商業保險機構，確保大病保險政策的延續。商業保險機構中途退出等特殊原因，職工大病保險業務由市社保局組織各區（市）社會保險經辦機構承辦。
2.科學制定保障方案。根據職工醫保相關數據，承辦商業保險機構應建立精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，在本實施方案規定的大病保險專屬產品框架下與人力資源和社會保障部門協商確定職工大病保險的保障方案（包括保障對象、責任范圍、除外責任、籌資標準、起付標準、支付比例、監管服務內容等）。
（三）合同管理。
1.市社保局應與中標或按規定確定的商業保險機構簽訂承辦職工大病保險合同，明確雙方的權利和責任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質量保證機制，規范退出流程。合約期限為三年。職工大病保險合同要依據大病保險政策規定，明確統籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率，對超額結余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方需配備的人員數量、工作規范、開展城鄉居民健康預防保障工作及服務項目要求等內容，明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工，明確對相關成本和統計報表審核的內容和方式，明確對承辦方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責任等。
2.加強對合同履行情況的監督，因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規行為的商業保險機構，三年內不得承辦本統籌地區大病保險業務。商業保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。
（四）盈利與風險管理。
遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標的商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向職工醫保基金返還資金；因職工醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由職工醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。非因政策調整導致的虧損由商業保險機構承擔。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
（五）服務管理。
1.中標的商業保險機構要以方便參保人員為原則，在財務管理、費用審核及結算等環節做好與基本醫療保險的銜接，根據參保人分布情況，設立服務網點或流動服務站，優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務，實現資源共享、結算同步、監管統一，為患者提供便捷的醫療費用結算（含異地結算）等服務，縮短結算周期，利用自身全國網絡資源，為參保人提供異地費用核查和結算等服務。商業保險機構應在縣（市、區）級以上社會保險經辦機構設立專門服務窗口，配備專（兼）職人員同時做好職工大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務和結算管理。在二、三級醫院和較大鎮街衛生院等定點醫療機構建立駐院醫保代表制度，配備專職駐院醫保代表，配合社會保險經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為。商業保險機構應按規定繳納50萬元履約保證金。
2.中標的商業保險機構要主動開展城鄉居民健康預防保障工作，做好預防保健、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，從而減少重大疾病發生率，降低重大疾病醫療費用。鼓勵商業保險機構開發長期護理險、特殊大病保險等健康保險產品，鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。
3.中標的商業保險機構要嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險相關管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業保險機構對因管理職工大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。
4.中標的商業保險機構醫保專員和駐院代表可按協議規定到定點醫療機構查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關醫療機構應予配合。商業保險機構經社會保險經辦機構授權，可依托江門市社會保險信息管理系統，進行必要的信息交換和數據共享。大病保險信息系統由市社保局、市人力資源社會保障局和中標的商業保險機構共同開發和維護，建立大病保險信息系統和江門市社會保險信息管理系統的數據交換接口，實現與江門市社會保險信息管理系統的無縫銜接，確保參保人在定點醫療機構實現實時結算，版權歸市政府所有，江門市社會保險信息管理系統改造和大病保險數據接口等開發經費由承辦的商業保險機構負責。中標的商業保險機構應在市社保局配備專職的信息技術專員，共同維護大病保險信息系統，確保數據傳輸和理賠業務順利開展。
5.中標的商業保險機構要積極配合推進醫保支付方式改革，貫徹落實醫保支付改革方案，支持合理有序就醫格局的形成。
6.中標的商業保險機構應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關監管規定，核算大病保險業務管理成本，嚴格區分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤。
（六）保費結算。
1.商業保險機構與參保人結算。大病保險結算與基本醫療保險結算同步，并采用“一單式”結算。本地參保人在定點醫療機構發生的符合職工大病保險住院醫療費用，提供即時結算；異地定點醫療機構或非定點醫療機構應在規定時限內完成結算。
2.市社保局與商業保險機構保費結算。商業保險機構承保保費結算采取市社保局年初按上年度末醫療保險享受待遇人數和籌資標準預付一個月，年度內按每月實際享受待遇人數和籌資標準結算，但應按每月結算額的5%扣除責任保證金，每年年終須經審計后按當年實際與商業保險機構決算的辦法。
3.商業保險機構與定點醫療機構結算。商業保險機構與定點醫療機構結算，采用通過社會保險經辦機構將年度內按每月實際發生的醫療費用結算給定點醫療機構，年終決算的辦法，其中與異地聯網醫療機構結算，商業保險機構采用通過市社保局向省社保局預付結算周轉金，年終決算的辦法，具體預付細則應在保險合同中載明。商業保險機構對費用結算有爭議的，按醫療保險相關規定結算和處理。
六、加強監督
（一）明確部門職責。
1.人力資源社會保障部門要做好職工大病保險的監管工作，按要求做好招標文書擬定和承辦機構的確定工作，協商確定保障方案，會同財政、社保部門調整保障水平和籌資標準。
2.財政部門要加強資金監督管理，配合做好保障水平和籌資標準等調整工作。
3.衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。
4.發展改革部門要發揮協調和服務作用,并協助做好跟蹤分析、監測評價等工作。
5.民政部門要做好職工大病保險后的醫療救助工作。
6.審計部門要嚴格按規定進行審計，確保資金規范、合理使用。
7.社會保險經辦機構要將職工大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全；配合人力資源社會保障、財政部門做好承辦機構確定以及調整保障水平和籌資標準；督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，及時核查違約行為；負責簽訂承辦合同，并負責大病保險信息系統的開發和維護，確保醫保實時結算過程的順利。
8.商業保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。各相關部門要加強大病保險資金監管，確保資金安全；與社會保險經辦機構共同負責大病保險信息系統的開發和維護，確保醫保實時結算過程的順利。
9.保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
（二）加強對醫療機構和醫療費用的全面管控。
各部門、各機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門及社會保險經辦機構密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
（三）加強社會監督。
建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監管制度，發揮媒體、公眾等的監督作用。建立公示制度，將與商業保險機構簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和職工大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
七、保障措施
(一)加強組織領導。
建立由人力資源社會保障、財政、衛生、發展改革、民政、社保等部門組成的職工大病保險工作協調推進機制，實施動態監測、定期通報、督導考核。
（二）協調推進制度實施。
各區（市）在推進職工大病保險過程中，要注意總結經驗，及時解決問題，不斷提高職工大病保險的運行效率、服務水平和服務質量。
(三)廣泛開展宣傳。
各區（市）要利用各種媒介加強對大病保險政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托社會保險經辦機構、醫療機構廣泛宣傳相關政策，使這項政策深入人心，取得廣大群眾和社會各界的理解和支持，確保大病保險工作順利推進。
八、實施時間
本實施方案從
本實施方案由市人力資源社會保障局負責解釋。
粵公網安備 44070302000670
