廣東省民政廳關于印發《廣東省養老機構責任保險統保示范項目實施方案》的通知

附件1：統保示范項目保險條款

廣東省養老機構責任保險統保示范項目保險條款

總則

第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。

第二條 第二條廣東省行政區域內，凡依法為老年人提供集中居住和照料服務的企業、事業單位或其他社會組織均可作為本保險合同的被保險人。

保險責任

第三條 住養老人責任保障

在保險期間內，在本保險合同列明承保區域內依法從事養老服務活動過程中，因發生意外事故造成住養老人人身損害，被保險人有過錯的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照保險合同約定負責賠償。

第四條 公平原則保障

在保險期間內，在本保險合同列明承保區域內依法從事養老服務活動過程中，住養老人遭受人身損害，住養老人及被保險人對損害的發生都沒有過錯，但依照法院判決或廣東省養老機構責任保險調解處理中心或事故鑒定委員會認定被保險人仍應對住養老人給予經濟損失補償時，保險人按照保險合同約定負責賠償。

第五條 第三者責任保障

在保險期間內，在本保險合同列明承保區域內依法從事養老服務活動過程中，因發生意外事故造成第三者人身損害或財產損失，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照保險合同約定負責賠償。

第六條 從業人員責任保障

在本保險期間內，發生下列情形導致被保險人的從業人員遭受人身損害的，依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人依照本保險合同的約定負責賠償：

1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

2、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

4、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的。

第七條 緊急救援費用保障

發生本保險合同第三條、第五條、第六條項下的保險事故后，被保險人為防止或減少人員傷亡所支付的合理的、必要的費用（以下簡稱緊急救援費用），保險人按照本保險合同的約定負責賠償。

第八條 法律費用保障

發生可能引起保險合同項下索賠的情形時，被保險人被提起訴訟或仲裁，事先經保險人書面同意的合理的、必要的仲裁費、訴訟費、鑒定費、律師費及其他相關費用等（以下簡稱法律費用），保險人依照保險合同約定負責賠償。

責任免除

第九條 下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：

（一）投保人、被保險人及其代表的故意行為；

（二）戰爭、敵對行動、軍事行動、武裝沖突、罷工、騷亂、暴動、恐怖活動；

（三）核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

（四）大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染；

(五)自然災害及不可抗力，但因被保險人防范措施不落實、應急救援預案或者防范救援措施不力，由自然災害引發的事故除外；

（六）行政行為或司法行為。

第十條 有下列情形之一的，保險人不負責賠償：

（六）行政行為或司法行為。

（一）在保險事故發生之前住建部門或有資質的機構鑒定房屋建筑不安全，被保險人

仍繼續使用的；

（二）被保險人與住養老人未辦理入住手續的；

（三）被保險人超出其服務范圍提供服務的；

（四）因醫療損害事件造成住養老人人身損害的，但因被保險人或其附屬醫療機構提供的醫療服務造成的事故除外。

第十一條 下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：

（一）被保險人的從業人員由于職業病、分娩、流產所致的人身損害；

（二）被保險人的從業人員或第三者因故意行為、違法犯罪行為、醉酒、吸毒、自殘、自殺導致自身的人身損害；

（三）被保險人或其代表、從業人員所有的或由其保管或控制的財產的損失；

（四）被保險人或其代表、從業人員因經營或職責需要一直使用或占用的任何物品、

土地、房屋或其他建筑的損失；

（五）文物、軟件、數據、現金、信用卡、票據、單證、有價證券、文件、帳冊、技術資料及其他不易鑒定價值的財產損失；

（六）被保險人依法應承擔的合同責任，但無合同存在時仍然應由被保險人承擔的法律責任不在此限；

（七）罰款、罰金及懲罰性賠償；

（八）任何間接損失；

（九）本保險合同中載明的免賠額。

第十二條 其他不屬于保險責任范圍內的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。

責任限額與免賠額

第十三條 責任限額包括累計責任限額，每次事故責任限額，每次事故及累計法律費用責任限額，每次事故每位住養老人責任限額，每次事故每位住養老人醫療費用責任限額，每次事故每位住養老人殘疾輔助器具費限額，每次事故每位住養老人喪葬費限額，每次事故每位住養老人緊急救援費用限額，每次事故每位住養老人公平原則限額，每次事故每位第三者責任限額，每次事故每位第三者醫療費用責任限額，每次事故每位第三者緊急救援費用限額，每次事故每位從業人員責任限額，每次事故每位從業人員醫療費用責任限額，每次事故每位從業人員緊急救援費用限額由投保人與保險人協商確定，并在保險合同中載明。

第十四條 免賠額由投保人與保險人在簽訂保險合同時協商確定，并在保險合同中載明。

保險期間

第十五條 除另有約定外，保險期間為一年，以保險單載明的起訖時間為準。

保險人義務

第十六條 本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

第十七條 保險人依本保險條款第二十二條取得的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險人在保險合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償責任。

第十八條 保險事故發生后，投保人、被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，保險人應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

第十九條 保險人收到被保險人的賠償請求后，應當及時就是否屬于保險責任作出核定，并將核定結果通知被保險人。情形復雜的，應當在三十日內做出核定并將核定結果通知被保險人，對屬于保險責任的，在與被保險人達成有關賠償的協議后十日內，履行賠償義務。

保險人依照前款的規定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人發出拒絕賠償通知書，并說明理由。

第二十條 保險人自收到賠償保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償的數額后，應當支付相應的差額。

第二十一條 被保險人給住養老人或第三者或從業人員造成損害，被保險人對住養老人或第三者或從業人員應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，保險人應當直接向提出損害賠償請求的住養老人或第三者活或從業人員支付賠款。被保險人怠于提出索賠的，住養老人或第三者或從業人員有權根據本保險合同就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。

被保險人給住養老人或第三者或從業人員造成損害，被保險人未向該住養老人或第三者或從業人員賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。

投保人、被保險人義務

第二十二條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償責任，但應當退還保險費。

第二十三條 投保人應按照合同約定繳納保險費。投保人在約定交費日后交付保險費的，保險人對交費之前發生的保險事故不承擔保險責任。

第二十四條 在保險合同有效期內，如重要事項變更導致保險標的危險程度顯著增加的，被保險人應當及時書面通知保險人，保險人應及時辦理批改手續，調整保險費或解除合同。

被保險人未履行前款約定的通知義務的，因保險標的的危險程度顯著增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。

第二十五條 發生保險責任范圍內的事故，被保險人應該：

（一）盡力采取必要、合理的措施，防止或減少損失，否則，對因此擴大的損失，保險人不承擔賠償責任；

（二）立即通知保險人，并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況；故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外；

（三）保護事故現場，允許并且協助保險人進行事故調查；對于拒絕或者妨礙保險人進行事故調查導致無法確定事故原因或核實損失情況的，保險人不承擔賠償責任。

第二十六條 被保險人收到損害賠償請求時，應及時通知保險人。未經保險人書面同意，被保險人對住養老人或第三者或從業人員做出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬于本保險責任范圍或超出賠償限額的，保險人不承擔賠償責任。

第二十七條 保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償保險金時，被保險人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

被保險人未履行前款約定的索賠材料提供義務，導致保險人無法核實損失情況的，保險人對無法核實部分不承擔賠償責任。

第二十八條 發生保險責任范圍內的損失，應由有關責任方負責賠償的，被保險人應行使或保留行使向該責任方請求賠償的權利。保險事故發生后，在保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對有關責任方請求賠償權利的，保險人不承擔賠償責任；保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經保險人同意放棄對有關責任方請求賠償權利的，該行為無效。

在保險人向有關責任方行使代位請求賠償權利時，被保險人應當向保險人提供必要的文件和其所知道的有關情況。由于被保險人故意或因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的，保險人可以扣減或要求返還相應的保險金。

第二十九條 被保險人獲悉可能發生訴訟、仲裁時，應及時以書面形式通知保險人；接到法院傳票或其他法律文書后，應將其副本及時送交保險人。必要時，經被保險人同意，保險人可以以被保險人的名義處理有關訴訟或仲裁事宜，被保險人應提供有關文件并給予必要協助。

對因未及時提供上述通知或必要協助導致擴大的損失，保險人不承擔賠償責任。

賠償處理

第三十條 保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：

（一）廣東省養老機構責任保險調解處理中心或事故鑒定委員會依據《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國老年人權益保障法》等法律、法規及本保險合同的約定做出的賠償決定；

（二）仲裁機構裁決、仲裁機構調解；

（三）人民法院判決、人民法院調解；

（四）保險人認可的其他方式。

第三十一條 被保險人向保險人請求賠償時，應提交下列證明材料：

（一）索賠通知書（含事故情況說明）；

（二）傷亡人員名單、身份證明、被保險人與住養老人或者其代理人簽訂的服務協議及被保險人與從業人員簽訂的勞動合同或其他可以證明其勞動關系的文件；

（三）住養老人及第三者及從業人員病歷資料；發生人員死亡的，提供醫療機構或公安機關出具的死亡證明，宣告死亡的，提供人民法院宣告死亡的證明；發生人員受傷致殘的，提供傷殘鑒定機構或有傷殘鑒定資質的醫療機構出具的殘疾程度證明；

（四）醫療費用發票以及依照本保險合同第三十二條、第三十三條、第三十四條應當由被保險人承擔的費用的證明材料；

（五）有關的法律文書（裁定書、裁決書、判決書、調解書等）或和解協議以及其他投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

第三十二條 對于本保險合同第三條所指經濟賠償責任，保險人按照以下約定負責賠償：

（一）住養老人死亡的，保險人對死亡賠償金按照每次事故每位住養老人責任限額賠償。

（二）住養老人殘疾的，殘疾級別依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）或《人體損傷致殘程度分級》確定；保險人對殘疾賠償金按照附表對應的傷殘賠償比例乘以每次事故每位住養老人責任限額進行賠償。

（三）醫療費用，保險人按照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《司法解釋》）的賠償標準計算，并在每次事故每位住養老人醫療費用責任限額內進行賠償。對于傷殘鑒定前發生的醫療費用，經被保險人請求，保險人應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。保險事故發生后，住養老人已經從基本醫療保險獲得醫療費用報銷的金額以及從其他途徑獲得的醫療費用賠償金額，保險人不負責賠償。

醫療費用包括醫療費（含因搶救所支付的醫療費）、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、康復費、后續治療費以及必要的營養費。

（四）誤工費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、喪葬費以及住養老人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失，保險人按照《司法解釋》的賠償標準計算，并在每次事故每位住養老人責任限額內賠償。

（五）對于住養老人必要的陪護人員支出的合理交通費、住院伙食補助費以及親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費、住宿費和誤工損失的賠償標準，陪護人員和辦理喪葬事宜的親屬各以兩人為限。

第三十三條 對于本保險合同第五條所指經濟賠償責任，保險人根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《司法解釋》）計算的賠償金額乘以被保險人在事故中承擔的責任比例在本保險合同列明的賠償限額內進行賠償。

第三十四條 對于本保險合同第六條所指經濟賠償責任，保險人按照以下約定負責賠償：

（一）本保險與工傷保險是并行關系，因保險事故導致被保險人從業人員死亡或殘疾的，被保險人可以選擇向保險人或者工傷保險進行索賠。無論被保險人是否向工傷保險索賠，保險人負責對死亡賠償金、殘疾賠償金在本保險合同約定的限額內進行賠償。

（二）被保險人從業人員死亡的，保險人對死亡賠償金按照每次事故每位從業人員責任限額賠償。

（三）被保險人從業人員殘疾的，傷殘級別依照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）確定；保險人對殘疾賠償金按照附表對應的傷殘賠償比例乘以每次事故每位從業人員責任限額進行賠償。

（四）對于被保險人從業人員的醫療費用，保險人依照《工傷保險條例》的賠償標準在每次事故每位從業人員醫療費用責任限額進行賠償。

醫療費用包括醫療費、住院伙食補助費、交通食宿費、康復費用、生活護理費、輔助器具費。其中，停工留薪期內護理費每日賠償標準以廣東省上年度在崗職工月平均工資1人的標準/30為限。

（五）對于被保險人的從業人員暫時喪失工作能力而遭受的誤工損失（以下簡稱“誤工費”），保險人的賠償標準為：被保險人的從業人員月工資標準/30×實際喪失工作能力天數。月工資標準依照被保險人的從業人員在事故發生日前十二個月的平均工資計算，不足十二個月按實際月數平均，實際喪失工作能力天數包括節假日。誤工費在傷殘程度確定后停發，最長賠付天數365天。

（六）如被保險人從業人員已經從工傷保險或者其他途徑獲得醫療費用、誤工費的全額賠償，則保險人對醫療費用、誤工費不承擔賠償責任；如被保險人從業人員已經從工傷保險或者其他途徑獲得醫療費用、誤工費的部分賠償，則保險人僅對剩余部分承擔賠償責任。

第三十五條 發生保險事故后，保險人所承擔的本保險合同第七條項下的每位住養老人緊急救援費用或每位第三者緊急救援費用或每位從業人員緊急救援費用按被保險人應當承擔的責任比例在保險標的損失賠償金額以外另行計算，最高分別不超過每次事故每位住養老人緊急救援費用限額或每次事故每位第三者緊急救援費用限額或每次事故每位從業人員緊急救援費用限額。被保險人可以從本保險合同第三十二條、第三十三條、第三十四條項下列明的賠償項目中獲得的賠償金額不屬于緊急救援費用的賠償范圍。

本保險合同所指緊急救援費用僅為被保險人應承擔的必要的、合理的緊急藥物和醫療用品的遞送費用以及緊急醫療轉運費用。

第三十六條 保險人對每次事故每位住養老人殘疾輔助器具費的賠償金額不超過每次事故每位住養老人殘疾輔助器具費限額，且在每次事故每位住養老人責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位住養老人喪葬費的賠償金額不超過每次事故每位住養老人喪葬費限額，且在每次事故每位住養老人責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位住養老人醫療費用的賠償金額不超過每次事故每位住養老人醫療費用責任限額，且在每次事故每位住養老人責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位住養老人的賠償金額不超過每次事故每位住養老人責任限額，且在每次事故責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位住養老人公平原則的賠償金額不超過每次事故每位住養老人公平原則限額，且在每次事故每位住養老人責任限額以外計算賠償。保險人對每次事故每位住養老人緊急救援費用的賠償金額不超過每次事故每位住養老人緊急救援費用限額，且在累計責任限額以外計算賠償。

第三十七條 保險人對每次事故每位第三者醫療費用的賠償金額不超過每次事故每位第三者醫療費用責任限額，且在每次事故每位第三者責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位第三者的賠償金額不超過每次事故每位第三者責任限額，且在每次事故責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位第三者緊急救援費用的賠償金額不超過每次事故每位第三者緊急救援費用限額，且在累計責任限額以外計算賠償。

第三十八條 保險人對每次事故每位從業人員醫療費用的賠償金額不超過每次事故每位從業人員醫療費用責任限額，且在每次事故每位從業人員責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位從業人員的賠償金額不超過每次事故每位從業人員責任限額，且在每次事故責任限額以內計算賠償。保險人對每次事故每位從業人員緊急救援費用的賠償金額不超過每次事故每位從業人員緊急救援費用限額，且在累計責任限額以外計算賠償。

第三十九條 保險人對每次事故各項損失的賠償金額之和不超過每次事故責任限額，保險人對多次事故的賠償金額之和不超過累計責任限額。

第四十條 保險人對每次事故法律費用的賠償金額不超過每次事故法律費用責任限額，且在每次事故及累計責任限額以外另行計算賠償。保險人對多次事故法律費用的賠償金額之和不超過累計法律費用責任限額。

第四十一條 發生保險責任范圍內的損失，存在其他責任方的，經被保險人申請，保險人按照本保險合同的約定先行賠償，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對其他責任方請求賠償的權利。

第四十二條 發生保險事故時，如果被保險人的損失能夠從其他相同保障的保險項下也獲得賠償，則本保險人按照本保險合同的責任限額與所有有關保險合同的責任限額總和的比例承擔賠償責任。

其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付。若被保險人未如實告知導致保險人多支付賠償金的，保險人有權向被保險人追回多支付的部分。

第四十三條 被保險人向保險人請求賠償的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理

　  第四十四條 因履行本保險合同發生的爭議，由當事人協商解決。協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構且爭議發生后未達成仲裁協議的，可向中華人民共和國法院起訴。

第四十五條 本保險合同的爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）。

其他事項

第四十六條 除本保險合同約定及法律規定外，本保險合同成立后，保險人不得解除本保險合同。

第四十七條 保險責任開始前，投保人或保險人要求解除保險合同的，保險人應當退還全部保險費。保險責任開始后，投保人要求解除保險合同的，自通知保險人之日起，保險合同解除，保險人應向投保人退還未滿期保險費。

附表：

釋義

保險合同：是指投保人與保險人約定的保險權利、義務關系的協議。

保險人：是指與投保人訂立保險合同，并依照合同約定承擔賠償責任的保險公司。

投保人：是指與保險人訂立保險合同，負有支付保險費義務的企業。

被保險人：是指受保險合同保障，享有保險金請求權的企業。

意外事故：本保險合同所指意外事故是指不可預料的、被保險人無法控制并造成人身傷亡或財產損失的突發性事件。

第三者：是指除保險人、被保險人及其從業人員、住養老人之外的其他人員及其他第三方，包括但不限于：老人家屬、進入被保險人經營場所提供服務或參觀的人員、訪客等，包括被保險人收養的無人撫養的孤兒、棄嬰、殘疾兒童和殘疾人員。

從業人員：是指與被保險人簽訂勞動合同或存在勞動關系（包括事實勞動關系）的各種用工形式、各種用工期限，接受被保險人給付的勞動報酬，且符合國家勞動法規定的合法勞動者，也包括退休返聘的人員、勞務派遣人員或兼職人員、短期工、臨時工、季節工和徒工、實習生。

被保險人及其代表：指被保險人以及被保險人的法人代表、董事長、副董事長、董事、經理、副經理、總會計師、總工程師，不包括從業人員。

財產損失:是指有形財產的物質損壞。

間接損失：指由于發生事故造成被保險人名譽/聲譽損失、潛在的收入損失、費用的損失和增加等。

每次事故：是指一次事故或同一事件引起的一系列事故。

免賠額：指保單中約定的由被保險人自行承擔的損失金額。

廣東省養老機構責任保險調解處理中心、事故鑒定委員會：是負責本產品保險事故的調解、處理、鑒定的專業化運行、制度化管理的機構。

自然災害：本保險合同所稱自然災害是指雷擊、暴雨、洪水、暴風、龍卷風、冰雹、臺風、颶風、沙塵暴、暴雪、冰凌、突發性滑坡、崩塌、泥石流、地震、地面突然下陷下沉及其他人力不可抗拒的破壞力強大的自然現象。

未滿期保費：是指保險人應退還的剩余保險期間的保險費，未滿期保險費按照以下公式計算：

未滿期保險費=總保險費×（合同解除之日與保險期間截止日期間/保險期間天數）×（累計責任限額－累計賠償金額）/累計責任限額

累計賠償金額=已決賠款金額+未決賠款金額

未決賠款是指廣東省養老機構責任保險調解處理中心或事故鑒定委員會確定的案件估損金額。如投保人對未決賠款金額有異議，則保險人在未決案件賠償結案后再向投保人退還未滿期保險費。