行政復議申請書(公民/法人或者其他組織)

申請人：（姓名）       性別     出生年月                     

身份證（其他有效證件）號碼       工作單位                    

住所（聯系地址）         郵政編碼     電話                   

（法人或者其他組織）（名稱）                                 

住所（聯系地址）         郵政編碼     電話                   

法定代表人或者主要負責人（姓名）    職務                     

委托代理人：（姓名）    電話                                 

被申請人：（名稱）            

行政復議請求：                                                                                                                                                            。

事實和理由：                                                                                      。

此致

（行政復議機關名稱）  

附件：1.申請書副本     份

      2.申請人身份證明材料復議件

      3.其他有關材料    份

           4.授權委托書(有委托代理人的)

               申請人(簽名或者蓋章)：               

             （申請行政復議的日期）      年   月  日