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江人社發(fā)〔2016〕440號
各市、區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：
《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于江門市基本醫(yī)療保險付費方式改革試行方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局
江門市衛(wèi)生和計劃生育局
2016年10月24日
江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局
江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于江門市基本
醫(yī)療保險付費方式改革試行方案
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（主席令第三十五號）和人力資源和社會保障部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）規(guī)定，為加強基本醫(yī)療保險基金支付管理，結(jié)合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，制定本試行方案。
一、指導思想
改革基本醫(yī)療保險付費方式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容，也是當前我市基本醫(yī)療保險的一項緊迫性工作。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，提高基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）使用效率，加強醫(yī)保基金支付管理。通過建立健全評價考核制度，引導和激勵各類資金、各級政府加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，加快完善基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，切實提高基層醫(yī)療的服務(wù)能力，落實分級診療制度，確保醫(yī)保控費及合理診療取得實效。
二、工作目標
通過全面推進基本醫(yī)療保險付費方式改革，建立健全基金管理的激勵和約束機制,強化基金預算及安全監(jiān)管制度，促進分級診療政策體系不斷完善，確保基金安全可持續(xù)運行，從而實現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標。
三、基本原則
（一）收支平衡。堅持基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。
（二）保障基本。堅持保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長的原則。
（三）考核調(diào)控。堅持“結(jié)余留用、超支分擔”，鼓勵各市、區(qū)政府培育和發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)（含家庭醫(yī)生診所開展的家庭醫(yī)生服務(wù)，下同），鼓勵三級甲等醫(yī)院服務(wù)基層社區(qū)及居民，引導定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的原則。
四、改革的內(nèi)容和措施
（一）加強基金預算管理。
1.合理科學編制預算。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、人力資源社會保障行政部門、財政部門應(yīng)嚴格根據(jù)社會保險基金預算要求，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，合理科學編制職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保，含公務(wù)員基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助，下同）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）基金收支預算（以下簡稱基金預算）。（各級財政部門、人力資源社會保障部門（含社會事務(wù)局，下同）、社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負責。注明“分別負責”的由各部門按職責分別牽頭，其余無特別說明的改革內(nèi)容工作任務(wù)，由排第一位的部門牽頭，下同）
2.強化預算執(zhí)行管理。各市、區(qū)政府嚴格執(zhí)行社保基金預算管理制度，按照各級人大基金全口徑預算的要求，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支預算納入本級全口徑預算編制，強化預算執(zhí)行管理，加強執(zhí)行情況分析，確保醫(yī)保基金預算管理制度剛性要求落實。社會保險基金預算調(diào)整嚴格按規(guī)定程序辦理。（各市、區(qū)政府、市財政局、市人力資源社會保障局、市社保局分別負責）
（二）制定總額控制指標。
1.確定基金總額控制指標。以年度醫(yī)保基金預算為基礎(chǔ)，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費（保留當年支出分配額）、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)（含社保經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷）、大病保險資金支出、特定病種門診補助支出、普通門診統(tǒng)籌支出、個人賬戶資金支出等費用，以及用于調(diào)整控制支出總額的預留控制指標（按不超過預算總額的15%預留，主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)年度結(jié)算超支情況下的補償，和用于考核各市、區(qū)促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化結(jié)構(gòu)、加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管、控制醫(yī)保費用不合理增長、提高醫(yī)保服務(wù)水平等方面工作）后，并在綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，分別確定職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用支付的年度總額控制目標。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金（剔除省級風險調(diào)劑金和市級風險儲備金）當期結(jié)余率原則上控制在10%左右。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生局分別負責）
2.確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度結(jié)算額。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年服務(wù)提供住院醫(yī)療費用的情況（年份由遠至近分別按10%、20%、70%的權(quán)重計算）和新一年度待遇支付費用總額測算情況，按照定點醫(yī)療機構(gòu)不同級別、類別、定點服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)、重點專科、新技術(shù)、新設(shè)備投入以及高額費用（含藥品、材料、檢查和手術(shù)等）等因素，將年度總額控制指標分解落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。在年度總額控制指標分解時，應(yīng)確保基層定點醫(yī)療機構(gòu)有合理比重。各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標分解按照基數(shù)和調(diào)整系數(shù)進行計算確定，調(diào)整系數(shù)應(yīng)綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、服務(wù)特色、有效服務(wù)量、承擔的首診轉(zhuǎn)診任務(wù)、次均費用等因素后確定。市直定點醫(yī)療機構(gòu)由其所在行政區(qū)域內(nèi)的社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并進行醫(yī)保管理和費用結(jié)算。（行政區(qū)域內(nèi)的社保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭負責，異地醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算和協(xié)議管理工作由市社保局負責）
3.總額控制指標的調(diào)整。發(fā)生以下情形時，可對定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標作適當調(diào)整，或在年終結(jié)算時予以考慮。
（1）定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生計生等部門同意擴大規(guī)模；
（2）發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場價格大幅變動等；
（3）定點醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)部大修停止部分醫(yī)療服務(wù)等；
（4）定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停或終止服務(wù)協(xié)議；
（5）其他確需調(diào)整總額控制指標的情況。
（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負責）
4.總額控制指標確定、分解和調(diào)整的程序。總額控制指標確定、調(diào)整由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)提出，經(jīng)當?shù)?/span>基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定。總額指標分解由定點醫(yī)療機構(gòu)提出年度總額申請，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額申請和總額控制指標進行分解，經(jīng)市社保局綜合平衡初步確定總額指標分解方案，送江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定。上述工作的具體經(jīng)辦辦法由市社保局擬定，報江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定后組織實施，其中市直定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標的確定、分解和調(diào)整由市社保局和蓬江、江海兩區(qū)社保局共同參與談判確定。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生局分別負責）
（三）完善費用結(jié)算管理。
1.住院醫(yī)療費用結(jié)算方式的確定。各市、區(qū)可根據(jù)當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)實際情況，對住院醫(yī)療費用實施平均定額付費、按病種付費、按人頭付費、按日限額付費等方式進行結(jié)算，并報江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議審核同意后實施，各市、區(qū)住院醫(yī)療費用結(jié)算方式一經(jīng)確定，至少實施2年，第3年后可根據(jù)實施情況進行調(diào)整。特定人群疾病住院治療費用按周期性標準結(jié)算方式進行結(jié)算，特定病種門診補助、普通門診統(tǒng)籌結(jié)算方式仍按《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號）規(guī)定執(zhí)行。（各市、區(qū)政府、市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生局、市社保局負責）
2.試點實施按病種付費。市發(fā)展改革局會同市衛(wèi)生計生局根據(jù)國家和省開展按病種收費方式改革的相關(guān)規(guī)定，按照“有約束、有激勵”的原則，制定我市的收費標準。收費標準要以補償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。按病種核算服務(wù)成本，應(yīng)包括患者從診斷入院到按治療標準出院所發(fā)生的各項費用支出，原則上不得在病種費用外另行收費。（市發(fā)展改革局、市衛(wèi)生計生局、市社保局負責）
我市基本醫(yī)療保險按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。在公立醫(yī)院實施臨床路徑管理基礎(chǔ)上，同步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面。到2017年，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的50%。根據(jù)臨床路徑的推進情況，同步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面，穩(wěn)步推進按病種付費工作，實行按病種付費的病種逐步達到100個以上。按病種付費的病種由市社保局會同市人力資源社會保障局和市衛(wèi)生計生局在定點醫(yī)療機構(gòu)中確定，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。（市社保局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生局負責）
3.實行定點醫(yī)療機構(gòu)月度預付制度。參保人實際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、特定病種門診補助和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，屬基金支付部分，按規(guī)定標準實行實時結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)于每年初按定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標的8%預撥周轉(zhuǎn)金給定點醫(yī)療機構(gòu)（新年度總額控制指標確定前可按上年度結(jié)算的月平均額預支1至2個月，下同），再按月進行月度結(jié)算；對上兩個年度自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，在次年的3月底前按該定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標8%的標準加撥一次性預撥付周轉(zhuǎn)金，年底由社保經(jīng)辦機構(gòu)按年度總額控制指標和有關(guān)規(guī)定進行年終清算。責任保證金按定點醫(yī)療機構(gòu)全年基金應(yīng)支付總額5%計算，月度結(jié)算時不預留。責任保證金的扣除與每年定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審結(jié)果掛鉤，并按我市定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審辦法規(guī)定，由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審結(jié)果確定后次月從結(jié)算額中扣除。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門分別負責）
4.建立“年度清算、結(jié)余留用、超支分擔”的機制。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際費用情況分別計算年終清算總額和醫(yī)療機構(gòu)全年基金應(yīng)支付總額，結(jié)合上年制定的年度總額控制指標和當?shù)蒯t(yī)保基金收支情況進行清算，建立“結(jié)余留用、超支分擔”的機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。各級清算方案應(yīng)經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定，各市、區(qū)清算方案報市社保局核準后執(zhí)行。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負責）
（四）建立考核評價指標體系。將人次人頭比、推諉病人情況、老年病區(qū)住院醫(yī)治的人次數(shù)、家庭病床建床人次數(shù)等指標納入考核指標，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)考核指標情況扣減結(jié)算金額，扣減金額在年度清算時一并扣減。將住院率、抗生素使用率、次均費用、人次人頭比、參保人負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況等納入定點服務(wù)協(xié)議和分級管理評審指標體系，進一步完善分級管理評審制度。基本醫(yī)療保險考核指標由市人力資源社會保障局根據(jù)醫(yī)保基金支出情況，結(jié)合實際進行設(shè)置，逐步完善指標體系。（各級人力資源社會保障部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負責）
（五）建立檢查通報機制。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)保基金管理，組織開展醫(yī)保基金的稽核檢查。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)定期要組織相關(guān)人員到各定點醫(yī)療機構(gòu)抽查住院病歷，重點抽查分解住院，重復檢查，重復收費，檢查醫(yī)囑和用藥、治療的吻合性，出院超量開藥等問題，并予以通報，對抽查查實的違規(guī)費用，應(yīng)根據(jù)協(xié)議規(guī)定按抽查比例放大后予以拒付，并將違規(guī)處理結(jié)果及負主要責
各級社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的報表數(shù)據(jù)，將參保人住院人次、平均住院天數(shù)、人次均住院費用、人次均住院自費率、抗生素使用率、重復住院率、10日內(nèi)返院比、自費項目費用比例、藥品比例等數(shù)據(jù)情況，進行季度通報并向社會公布，接受參保人員監(jiān)督。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負責）
（六）完善服務(wù)協(xié)議管理。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)行為。按《轉(zhuǎn)發(fā)人社部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（粵社保函〔2013〕272號）和《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）的通知》（人社險中心函〔2014〕112號）的規(guī)定，制訂我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算規(guī)程，調(diào)整完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，進一步完善和細化基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議。圍繞總額控制的目標，將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等指標以及第四季度的就診人次不得超出或低于前三季度均數(shù)的15%，納入定點服務(wù)協(xié)議管理，并與年終清算掛鉤。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署協(xié)議，購買合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（市社保局、市衛(wèi)生計生局、各市、區(qū)政府分別負責）
（七）完善財政補償機制。對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行成本，通過服務(wù)收費和財政補助給予補償。著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，并建立動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高人員支出占醫(yī)院支出的比例。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價格，按扣除政府補助后的成本制定。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費的補償渠道，不得接受藥品折扣。（市衛(wèi)生計生局、市財政局、各市、區(qū)政府分別負責）
將基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)升級改造費用納入財政預算，確保信息系統(tǒng)正常運行。全市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)升級改造由市社保局負責統(tǒng)一招標，各市、區(qū)社保端信息系統(tǒng)升級改造經(jīng)費由各市、區(qū)政府負責，各市、區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)測定報當?shù)刎斦块T安排；市直社保端信息系統(tǒng)升級改造經(jīng)費由市社保局根據(jù)信息化建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，按照程序報經(jīng)信部門和財政部門審批，把經(jīng)費納入部門預算；醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)升級改造工作及經(jīng)費由醫(yī)療機構(gòu)負責。（市社保局、市經(jīng)濟和信息化局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生局、各市、區(qū)政府分別負責）
（八）完善分級診療政策體系。
1.建立市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診制度。在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）建立到市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)(不含開平市中心醫(yī)院，下同)住院轉(zhuǎn)診制度，促進縣（市、區(qū)）級公立醫(yī)院綜合能力全面提升，提高縣（市、區(qū)）域內(nèi)參保人就診率，基本實現(xiàn)大病不出縣（市、區(qū)）。（市衛(wèi)生計生局、市人力資源社會保障局、市社保局、新會區(qū)、臺山市、開平市、鶴山市、恩平市五市（區(qū)）政府分別負責）
2.擴大家庭醫(yī)生式服務(wù)試點范圍。在蓬江、江海、新會三區(qū)擴大家庭醫(yī)生式服務(wù)試點范圍，培育和發(fā)展包括家庭醫(yī)生診所在內(nèi)的公益性基層醫(yī)療服務(wù)，通過建立市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診考核制度、加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費投入力度等方式，為落實參保人在基層首診和雙向轉(zhuǎn)診機制創(chuàng)造條件。家庭醫(yī)生式服務(wù)試點期間由蓬江、江海、新會三區(qū)人社局分別組織屬地財政局、衛(wèi)生計生局和社保局建立當?shù)蒯t(yī)保基金分配談判制度，對市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金償付實施總額控制，推進蓬江、江海、新會三區(qū)落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。（蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)三區(qū)政府分別負責）
3.建立三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診考核制度。根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面深化縣級公立醫(yī)院綜合改革若干意見的通知》（粵辦函〔2015〕529號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省城市公立醫(yī)院綜合改革實施意見的通知》（粵辦函〔2015〕530號）的要求，在衛(wèi)生計生部門制定不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療范圍、常見病種出入院標準、雙向轉(zhuǎn)診程序和標準，實行相適應(yīng)的轉(zhuǎn)診辦法的基礎(chǔ)上，制定我市相應(yīng)的三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診考核制度。（市衛(wèi)生計生局、市人力資源社會保障局、市社保局分別負責）
4.加大基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，破除以藥補醫(yī)機制，擠壓藥品耗材虛高價格，統(tǒng)籌推進價格機制、補償機制、醫(yī)保支付等機制改革。推動建立分級診療制度，引導各級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立目標明確、權(quán)責清晰的分工協(xié)作機制。通過鼓勵轄區(qū)政府增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費的投入，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提高服務(wù)水平、控制基金支出。年終清算時，依據(jù)各市區(qū)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費投入的情況，對考核預留指標進行分配。市衛(wèi)生計生局會同市人力資源社會保障局制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費增加投入考核細則，并會同市社保局制定考核預留指標分配的實施辦法。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)情況的考核預留指標有結(jié)余時可滾動到下一年合并執(zhí)行，在編制下一年基金支出預算時統(tǒng)籌考慮安排，但連續(xù)兩年未能兌現(xiàn)支出的指標，應(yīng)予以取消。若當年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)情況的考核預留指標不足的，在研究編制下年度基金預算時，可適當增大預留比例，以彌補當年缺口，并確保下年正常支出和基金收支平衡。（市衛(wèi)生計生局、市人力資源社會保障局、市社保局、各市、區(qū)政府分別負責）
5.鼓勵城市三級醫(yī)院醫(yī)
五、加強組織保障
（一）明確部門職責分工。總額控制是深化醫(yī)療保險制度改革的一項重要任務(wù)，同時對深入推進公立醫(yī)療機構(gòu)改革有重要促進作用，各地要高度重視，加強組織領(lǐng)導，將此項工作作為醫(yī)療保險的一項重點工作抓緊、抓實、抓好。加強部門協(xié)調(diào)，明確部門職責，形成工作合力。
1.市人力資源社會保障局會同市發(fā)展改革局、市公安局、市財政局、市社保局、市衛(wèi)生計生局、市審計局和市食品藥品監(jiān)管局建立江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議，負責基本醫(yī)療保險付費方式改革工作，協(xié)調(diào)確定醫(yī)保基金收支預算和總額控制指標等相關(guān)重大事項。會同市衛(wèi)生計生局、市社保局進一步完善我市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法，將住院率、抗生素使用率、次均費用、人次人頭比、參保人負擔水平等納入分級管理評審指標體系，進一步完善分級管理評審制度。組織和聯(lián)合衛(wèi)生計生、財政、公安、發(fā)展改革、審計、社保等部門加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理工作，建立健全醫(yī)保欺詐、騙保案件協(xié)作查處、情報溝通和信息共享機制，暢通案件移送受理渠道，加大醫(yī)保違法違規(guī)行為的打擊力度。
2.市發(fā)展改革局會同市衛(wèi)生計生局負責制定我市按病種收費目錄和收費標準，加強對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行價格規(guī)定的監(jiān)管。
3.各市、區(qū)政府對醫(yī)保基金負總責，牽頭統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門加強基金征收、支出預算和監(jiān)督管理，將城鄉(xiāng)醫(yī)保財政補助資金和基金赤字兜底補貼納入財政預算安排，并參照市直做法，建立完善相關(guān)工作機制，并報江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議辦公室備案。
4.各級財政部門按照社會保險基金預算編制要求會同人力資源社會保障部門（社保經(jīng)辦機構(gòu)）、地稅部門負責對醫(yī)保基金預算編制，加強對醫(yī)保基金預算執(zhí)行監(jiān)督。
5.各級衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，以醫(yī)療保險付費方式改革為契機，探索公立醫(yī)療機構(gòu)改革的有效途徑。要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴格控制醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)療機構(gòu)舉債建設(shè)。要順應(yīng)形勢加強醫(yī)療服務(wù)的精細化管理，推進醫(yī)療機構(gòu)全成本核算和規(guī)范化診療工作。要采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導醫(yī)務(wù)人員增強成本控制意識，規(guī)范診療服務(wù)行為。
市衛(wèi)生計生局按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療模式，制定分級診療方案，推進全科醫(yī)生簽約服務(wù)，落實基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。完善通過家庭醫(yī)生式服務(wù)落實首診和轉(zhuǎn)診的具體目標、完成步驟和服務(wù)考核指標，逐步推廣至全市，并組織各市、區(qū)開展檢查驗收工作，進一步推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和分級診療政策體系建設(shè)。
會同市發(fā)展改革局、市人力資源社會保障局、市財政局、市社保局，根據(jù)我市醫(yī)療費用水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費承受能力等因素，共同確定由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費和簽約居民個人共同負擔的家庭醫(yī)生式服務(wù)費標準。會同市社保局收集各醫(yī)療機構(gòu)按病種統(tǒng)計業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并做好按病種收費費用測算工作。負責制定蓬江、江海、新會三區(qū)通過家庭醫(yī)生式服務(wù)落實首診和轉(zhuǎn)診的具體目標及完成步驟，設(shè)置服務(wù)考核指標，組織開展檢查驗收工作，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和分級診療政策體系建設(shè)。
6.各級社保經(jīng)辦機構(gòu)做好對基金預算執(zhí)行、日常運行的綜合管理分析，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理，建立健全基金運行風險預警管理機制。
市社保局負責做好基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)開發(fā)改造資金測算和改造工作，組織各市、區(qū)社保局做好基金收支預算管理準備工作，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將住院率、抗生素使用率、次均費用、人次人頭比、參保人負擔水平等納入定點服務(wù)協(xié)議。
（二）工作進度安排。
1.
各級財政部門根據(jù)社保經(jīng)辦機構(gòu)提出的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)經(jīng)費（包括信息系統(tǒng)升級改造費用）投入需求納入財政預算安排。
各級社保經(jīng)辦機構(gòu)做好實施總額控制的數(shù)據(jù)收集，為推行總額控制做好準備。
各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按本方案要求向?qū)俚厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)每月報送本方案的指標數(shù)據(jù)，升級和改造醫(yī)院信息系統(tǒng)。
2.
3.
公開方式：主動公開
粵公網(wǎng)安備 44070302000670
