江門市政府門戶網(wǎng)站
江人社發(fā)〔2016〕519號
各市、區(qū)人民政府，市各有關(guān)單位：
《江門市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》和《江門市職工基本醫(yī)療保險大病保險（補充醫(yī)療保險）實施方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局
江門市衛(wèi)生和計劃生育局 江門市發(fā)展和改革局
江門市民政局 江門市審計局
江門市社會保險基金管理局
公開方式：主動公開
江門市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）的精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以人為本，把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，以大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)承保為突破口，進一步深化醫(yī)療保險制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實解決人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)重等問題，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。
二、改革目標
大病保險是通過引入市場機制，加快建立我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。城鄉(xiāng)居民大病保險實際支付比例不低于55%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障最高支付限額達30萬元。到2019年底，我市城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%以上，與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小。進一步完善大病保險制度，保障水平向困難群體傾斜，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
三、基本原則
城鄉(xiāng)居民大病保險基本原則：堅持以人為本、保障大病；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動；堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦；堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。
四、基本內(nèi)容
城鄉(xiāng)居民大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)居民大病保險可根據(jù)籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范圍、支付比例、最高賠付限額和籌資標準等的調(diào)整，由市人力資源社會保障、財政、社保等部門提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。
（一）保障對象。
城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）的參保人員。由市政府統(tǒng)一委托市社保局為全市城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)投保。
（二）保障范圍。
1.賠付范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），即在社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標準結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內(nèi)的費用）和基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費用（兩項費用以下簡稱自付醫(yī)療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點服務(wù)機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.起賠標準。參保人個人年度累計自付部分的住院醫(yī)療費用達到起賠標準后，納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，城鄉(xiāng)居民大病保險的起賠標準原則上應(yīng)與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。城鄉(xiāng)居民大病保險起賠標準為1萬元，其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象的城鄉(xiāng)居民大病保險起賠標準降低至3000元；特困供養(yǎng)人員的城鄉(xiāng)居民大病保險起賠標準降低至2000元。
(三)保障水平。
城鄉(xiāng)醫(yī)保住院醫(yī)療費用基金年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元（不含起付標準以內(nèi)的費用），城鄉(xiāng)居民大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為10萬元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高賠付限額。
城鄉(xiāng)居民大病保險具體賠付辦法如下：
1.城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人超過1萬元以上、6萬元（含6萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付60%；
建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過3000元以上、6萬元（含6萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付70%；
特困供養(yǎng)人員超過2000元以上、6萬元（含6萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%。
2.城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人超過6萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付70%；
建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過6萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%；
特困供養(yǎng)人員超過6萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民大病保險賠付90%。
3.在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，城鄉(xiāng)居民大病保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
4.未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民大病保險在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。
（四）籌資標準。
結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險保障水平、參保人高額醫(yī)療費用負擔(dān)以及城鄉(xiāng)居民大病保險保障責(zé)任等因素，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。大病保險籌資標準按公開招標結(jié)果及市政府批準的調(diào)整意見執(zhí)行。
（五）資金來源。
城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中籌集。城鄉(xiāng)居民大病保險資金按城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)和籌資標準統(tǒng)一從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金（含累計結(jié)余）中劃入。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險承辦
（一）商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)保的準入條件。
1.承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)符合法律規(guī)定的經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業(yè)保險機構(gòu)總部同意其分支機構(gòu)參與承辦我市的大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構(gòu)參與招標前連續(xù)3年未受到過我市監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。
（二）招標承辦。
1.承辦機構(gòu)確定。市人力資源社會保障局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標文書，由市政府采購機構(gòu)按照《政府采購法》規(guī)定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定一家商業(yè)保險機構(gòu)，統(tǒng)一承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大病保險。招標過程中出現(xiàn)廢標的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標。經(jīng)重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經(jīng)市政府批準，可依法采用競爭性談判、詢價或單一來源方式，確定承辦我市大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，確保大病保險政策的延續(xù)。出現(xiàn)商業(yè)保險機構(gòu)中途退出等特殊情況，城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)由市社保局組織各區(qū)（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦。
2.科學(xué)制定保障方案。根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，在本實施方案規(guī)定的大病保險專屬產(chǎn)品框架下與市人力資源社會保障部門協(xié)商確定城鄉(xiāng)居民大病保險的保障方案（包括保障對象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標準、起付標準、支付比例、監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容等）。
（三）合同管理。
1.市社保局應(yīng)與中標或按規(guī)定確定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦城鄉(xiāng)居民大病保險合同，明確雙方的權(quán)利和責(zé)任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程。合約期限為三年。城鄉(xiāng)居民大病保險合同要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率，對超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作及服務(wù)項目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責(zé)任等。
2.加強對合同履行情況的監(jiān)督，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。
（四）盈利與風(fēng)險管理。
遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標的商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。非因政策調(diào)整導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
（五）服務(wù)管理。
1.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要以方便參保人員為原則，在財務(wù)管理、費用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接，根據(jù)參保人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點或流動服務(wù)站，優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結(jié)算（含異地結(jié)算）等服務(wù)，縮短結(jié)算周期，并利用自身全國網(wǎng)絡(luò)資源，為參保人提供異地費用核查和結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立專門服務(wù)窗口，配備專（兼）職人員，做好城鄉(xiāng)居民大病保險政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)和結(jié)算管理；在二、三級醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點醫(yī)療機構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定繳納50萬元履約保證金。
2.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要主動開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作，做好預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，從而減少重大疾病發(fā)生率，降低重大疾病醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)長期護理險、特殊大病保險等健康保險產(chǎn)品。鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。
3.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要嚴格按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》，加強大病保險相關(guān)管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構(gòu)對因管理城鄉(xiāng)居民大病保險獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。
4.中標的商業(yè)保險機構(gòu)醫(yī)保專員和駐院代表可按協(xié)議規(guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予配合。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托江門市社會保險信息管理系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。大病保險信息系統(tǒng)由市社保局、市人力資源社會保障局和中標的商業(yè)保險機構(gòu)共同開發(fā)和維護，建立大病保險信息系統(tǒng)和江門市社會保險信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)與江門市社會保險信息管理系統(tǒng)的無縫銜接，確保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)實時結(jié)算，版權(quán)歸市政府所有，江門市社會保險信息管理系統(tǒng)改造和大病保險數(shù)據(jù)接口等開發(fā)經(jīng)費由承辦的商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)。中標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在市社保局配備專職的信息技術(shù)專員，共同維護大病保險信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸和理賠業(yè)務(wù)順利開展。
5.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要積極配合推進醫(yī)保支付方式改革，貫徹落實醫(yī)保支付改革方案，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
6.中標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務(wù)管理成本，嚴格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經(jīng)營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤。
（六）保費結(jié)算。
1.商業(yè)保險機構(gòu)與參保人的結(jié)算。大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險住院醫(yī)療費用，提供即時結(jié)算；異地定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成結(jié)算。
2.市社保局與商業(yè)保險機構(gòu)保費結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)承保保費結(jié)算采取市社保局年初按上年度末醫(yī)療保險享受待遇人數(shù)和當(dāng)年籌資標準的30%預(yù)付給商業(yè)保險機構(gòu)作為周轉(zhuǎn)金，其后按季度結(jié)算，但應(yīng)按每季結(jié)算額的5%扣除責(zé)任保證金，每年年終須經(jīng)審計后，按當(dāng)年實際與商業(yè)保險機構(gòu)決算的辦法。
3.商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。采用商業(yè)保險機構(gòu)通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將年度內(nèi)按每月實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算給定點醫(yī)療機構(gòu)，年終決算的辦法，其中異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算，商業(yè)保險機構(gòu)采用通過市社保局向省社保局預(yù)付結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年終決算的辦法，具體預(yù)付細則應(yīng)在保險合同中載明。商業(yè)保險機構(gòu)對費用結(jié)算有爭議的，按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定結(jié)算和處理。
六、加強監(jiān)督
（一）明確部門職責(zé)。
1.人力資源社會保障部門要做好城鄉(xiāng)居民大病保險的監(jiān)管工作，按要求做好招標文書擬定和承辦機構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會同財政、社保部門調(diào)整保障水平和籌資標準。
2.財政部門要加強資金監(jiān)督管理，配合做好保障水平和籌資標準等調(diào)整工作。
3.衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
4. 發(fā)展改革部門要發(fā)揮協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并協(xié)助做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。
5.民政部門要做好貧困人員等相關(guān)人員的信息收集、核對工作，將相關(guān)人員身份信息及時、準確提供給人力資源社會保障部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，做好與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的信息互享共通工作，做好城鄉(xiāng)居民大病保險后的醫(yī)療救助工作。
6.審計部門要嚴格按規(guī)定進行審計，確保資金規(guī)范、合理使用。
7.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要將城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；配合人力資源社會保障、財政部門做好承辦機構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標準；督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時核查違約行為；負責(zé)簽訂承辦合同，并負責(zé)大病保險信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，確保醫(yī)保實時結(jié)算過程的順利。
8.商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。各相關(guān)部門要加強大病保險資金監(jiān)管，確保資金安全；與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同負責(zé)大病保險信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，確保醫(yī)保實時結(jié)算過程的順利。
9.保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。
（二）加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的全面管控。
各部門、各機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（三）加強社會監(jiān)督。
建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和城鄉(xiāng)居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
七、保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
建立由人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生、發(fā)展改革、民政、社保等部門組成的城鄉(xiāng)居民大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導(dǎo)考核。
（二）協(xié)調(diào)推進制度實施。
各區(qū)（市）在推進城鄉(xiāng)居民大病保險過程中，要注意總結(jié)經(jīng)驗，及時解決問題，不斷提高城鄉(xiāng)居民大病保險的運行效率、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。
(三)廣泛開展宣傳。
各區(qū)（市）要利用各種媒介加強對大病保險政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策，使這項政策深入人心，取得廣大群眾和社會各界的理解和支持，確保大病保險工作順利推進。
八、實施時間
本實施方案從
本實施方案由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。
醫(yī)療保險）實施方案
為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量，做好與城鄉(xiāng)居民大病保險的銜接工作，根據(jù)《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以人為本，把維護企業(yè)職工健康權(quán)益放在首位，以大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)承保為突破口，進一步深化醫(yī)療保險制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實解決企業(yè)職工大病醫(yī)療費用負擔(dān)重等問題，更好地滿足企業(yè)職工基本醫(yī)療保障需求。
二、改革目標
完善我市職工基本醫(yī)療保險（下稱職工醫(yī)保）大病保險（補充醫(yī)療保險，下稱職工大病保險）制度，通過引入市場機制，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。職工醫(yī)療保障累計最高支付限額達到范圍內(nèi)費用60萬元。到2019年底，我市職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在85%以上，與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
三、基本原則
職工大病保險基本原則：堅持以人為本、保障大病；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動；堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦；堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。
四、基本內(nèi)容
江門市職工大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。職工大病保險可根據(jù)籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范圍、支付比例、最高賠付限額和籌資標準等的調(diào)整，由市人力資源社會保障、財政、社保等部門提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。
（一）保障對象。
職工大病保險保障對象為我市職工醫(yī)保的參保人員，由市政府統(tǒng)一委托市社保局為全市職工醫(yī)保參保人集體向承辦大病保險商業(yè)保險機構(gòu)投保。
（二）保障范圍。
1.賠付范圍。職工大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），即社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標準結(jié)算的特定病種，下同）累計自付費用（不含自費和起付標準以內(nèi)的費用，下同）和基本醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費用。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點服務(wù)機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.起賠標準。參保人個人年度累計自付費用達到起賠標準后，納入職工大病保險保障范圍。職工大病保險起賠標準為5000元。
(三)保障水平。
職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用20萬元（不含起付標準以內(nèi)的費用），職工大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為范圍內(nèi)費用60萬元。具體賠付辦法如下：
1.住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由職工大病保險賠付 85%。
2.住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費用 60 萬元（含60萬元）部分，由職工大病保險賠付 90%。
3.在非定點醫(yī)療機構(gòu)（約定醫(yī)療機構(gòu)除外）發(fā)生的費用，職工大病保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
4.未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，職工大病保險在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。
（四）籌資標準。
結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險保障水平、參保人高額醫(yī)療費用負擔(dān)以及職工大病保險保障責(zé)任等因素，科學(xué)合理確定職工大病保險的籌資標準。大病保險籌資標準按公開招標結(jié)果及市政府批準的調(diào)整意見執(zhí)行。
（五）資金來源。
根據(jù)《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的規(guī)定，職工醫(yī)保補充醫(yī)療保險基金從職工醫(yī)保基金收入和參保人個人賬戶中籌集。職工大病保險資金每月從補充醫(yī)療保險基金中籌集、劃入。
五、大病保險承辦
（一）商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)保的準入條件。
1.承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)符合法律規(guī)定的經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業(yè)保險機構(gòu)總部同意其分支機構(gòu)參與承辦我市的大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構(gòu)參與招標前連續(xù)3年未受到過我市監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。
（二）招標承辦。
1.承辦機構(gòu)確定。市人力資源社會保障局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標文書，由市政府采購機構(gòu)按照《政府采購法》規(guī)定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定一家商業(yè)保險機構(gòu)，統(tǒng)一承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大病保險。招標過程中出現(xiàn)廢標的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標。經(jīng)重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經(jīng)市政府批準，可依法采用競爭性談判、詢價或單一來源方式，確定承辦我市大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，確保大病保險政策的延續(xù)。商業(yè)保險機構(gòu)中途退出等特殊原因，職工大病保險業(yè)務(wù)由市社保局組織各區(qū)（市）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦。
2.科學(xué)制定保障方案。根據(jù)職工醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，在本實施方案規(guī)定的大病保險專屬產(chǎn)品框架下與人力資源和社會保障部門協(xié)商確定職工大病保險的保障方案（包括保障對象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標準、起付標準、支付比例、監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容等）。
（三）合同管理。
1.市社保局應(yīng)與中標或按規(guī)定確定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦職工大病保險合同，明確雙方的權(quán)利和責(zé)任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程。合約期限為三年。職工大病保險合同要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率，對超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作及服務(wù)項目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責(zé)任等。
2.加強對合同履行情況的監(jiān)督，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。
（四）盈利與風(fēng)險管理。
遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標的商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向職工醫(yī)保基金返還資金；因職工醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由職工醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。非因政策調(diào)整導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
（五）服務(wù)管理。
1.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要以方便參保人員為原則，在財務(wù)管理、費用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接，根據(jù)參保人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點或流動服務(wù)站，優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費用結(jié)算（含異地結(jié)算）等服務(wù)，縮短結(jié)算周期，利用自身全國網(wǎng)絡(luò)資源，為參保人提供異地費用核查和結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立專門服務(wù)窗口，配備專（兼）職人員同時做好職工大病保險政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)和結(jié)算管理。在二、三級醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點醫(yī)療機構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)加強住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定繳納50萬元履約保證金。
2.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要主動開展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作，做好預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，從而減少重大疾病發(fā)生率，降低重大疾病醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)長期護理險、特殊大病保險等健康保險產(chǎn)品，鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。
3.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要嚴格按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》，加強大病保險相關(guān)管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構(gòu)對因管理職工大病保險獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。
4.中標的商業(yè)保險機構(gòu)醫(yī)保專員和駐院代表可按協(xié)議規(guī)定到定點醫(yī)療機構(gòu)查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予配合。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托江門市社會保險信息管理系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。大病保險信息系統(tǒng)由市社保局、市人力資源社會保障局和中標的商業(yè)保險機構(gòu)共同開發(fā)和維護，建立大病保險信息系統(tǒng)和江門市社會保險信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)與江門市社會保險信息管理系統(tǒng)的無縫銜接，確保參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)實時結(jié)算，版權(quán)歸市政府所有，江門市社會保險信息管理系統(tǒng)改造和大病保險數(shù)據(jù)接口等開發(fā)經(jīng)費由承辦的商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)。中標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在市社保局配備專職的信息技術(shù)專員，共同維護大病保險信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸和理賠業(yè)務(wù)順利開展。
5.中標的商業(yè)保險機構(gòu)要積極配合推進醫(yī)保支付方式改革，貫徹落實醫(yī)保支付改革方案，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
6.中標的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務(wù)管理成本，嚴格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經(jīng)營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤。
（六）保費結(jié)算。
1.商業(yè)保險機構(gòu)與參保人結(jié)算。大病保險結(jié)算與基本醫(yī)療保險結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工大病保險住院醫(yī)療費用，提供即時結(jié)算；異地定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成結(jié)算。
2.市社保局與商業(yè)保險機構(gòu)保費結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)承保保費結(jié)算采取市社保局年初按上年度末醫(yī)療保險享受待遇人數(shù)和籌資標準預(yù)付一個月，年度內(nèi)按每月實際享受待遇人數(shù)和籌資標準結(jié)算，但應(yīng)按每月結(jié)算額的5%扣除責(zé)任保證金，每年年終須經(jīng)審計后按當(dāng)年實際與商業(yè)保險機構(gòu)決算的辦法。
3.商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，采用通過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將年度內(nèi)按每月實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算給定點醫(yī)療機構(gòu)，年終決算的辦法，其中與異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，商業(yè)保險機構(gòu)采用通過市社保局向省社保局預(yù)付結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年終決算的辦法，具體預(yù)付細則應(yīng)在保險合同中載明。商業(yè)保險機構(gòu)對費用結(jié)算有爭議的，按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定結(jié)算和處理。
六、加強監(jiān)督
（一）明確部門職責(zé)。
1.人力資源社會保障部門要做好職工大病保險的監(jiān)管工作，按要求做好招標文書擬定和承辦機構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會同財政、社保部門調(diào)整保障水平和籌資標準。
2.財政部門要加強資金監(jiān)督管理，配合做好保障水平和籌資標準等調(diào)整工作。
3.衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
4. 發(fā)展改革部門要發(fā)揮協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并協(xié)助做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。
5.民政部門要做好職工大病保險后的醫(yī)療救助工作。
6.審計部門要嚴格按規(guī)定進行審計，確保資金規(guī)范、合理使用。
7.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要將職工大病保險資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；配合人力資源社會保障、財政部門做好承辦機構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標準；督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時核查違約行為；負責(zé)簽訂承辦合同，并負責(zé)大病保險信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，確保醫(yī)保實時結(jié)算過程的順利。
8.商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算。各相關(guān)部門要加強大病保險資金監(jiān)管，確保資金安全；與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同負責(zé)大病保險信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，確保醫(yī)保實時結(jié)算過程的順利。
9.保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。
（二）加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的全面管控。
各部門、各機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（三）加強社會監(jiān)督。
建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程和職工大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
七、保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
建立由人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生、發(fā)展改革、民政、社保等部門組成的職工大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導(dǎo)考核。
（二）協(xié)調(diào)推進制度實施。
各區(qū)（市）在推進職工大病保險過程中，要注意總結(jié)經(jīng)驗，及時解決問題，不斷提高職工大病保險的運行效率、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。
(三)廣泛開展宣傳。
各區(qū)（市）要利用各種媒介加強對大病保險政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策，使這項政策深入人心，取得廣大群眾和社會各界的理解和支持，確保大病保險工作順利推進。
八、實施時間
本實施方案從
本實施方案由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。
粵公網(wǎng)安備 44070302000670
