江門市人力資源和社會保障局 江門市衛生和計劃生育局 江門市網絡信息統籌局 江門市社會保險基金管理局關于推進醫保醫院實現大數據聯網的意見

各市（區）人力資源社會保障（社會事務）局、衛生計生局、社保局，各有關定點醫療機構：

為充分整合我市醫療保險、衛生健康數據資源，促進醫保、醫院大數據融合共享、開放應用，進一步加強對醫療保險基金監管領域的數據分析，更好地發揮醫保在醫改中的基礎性作用、醫保對醫療服務行為的外部監督作用，根據《廣東省人民政府關于印發廣東省衛生與健康“十三五”規劃的通知》（粵府〔2017〕28號）、《廣東省人民政府關于印發廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案的通知》（粵府〔2017〕32號）、《廣東省人民政府辦公廳關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的實施意見》（粵府辦〔2017〕12號）、《江門市人民政府辦公室關于印發江門市加強基層醫療衛生服務能力建設實施方案的通知》（江府辦〔2017〕22號）等文件精神，現結合我市實際，提出如下意見：

一、工作目標

到2017年底，建設共享開放的醫保大數據應用基礎體系，基本實現住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據互聯共享。

建設江門市區域衛生計生信息平臺（以下簡稱市區域衛生平臺），構建醫保、醫院“大數據”共享平臺，實現多部門機構大數據信息全面互聯共享，提升醫保實時結算效率和風險可控。

二、工作內容

（一）實現醫保醫院大數據聯網。進一步完善醫保結算管理系統，構建醫保、醫院“大數據”共享平臺。以衛生計生委《醫療機構病歷管理規定》、《電子病歷基本規范（試行）》和人力資源社會保障部《社會保障（個人）卡規范》、《社會保險系統數據標準》為標準，實時通過定點醫療機構采集或通過市區域衛生平臺提取住院病人信息（病案首頁）、住院病人診斷信息、住院病人手術信息、住院病人產科分娩嬰兒信息、腫瘤專科病人治療記錄信息、住院病人出院小結（出院記錄）、檢查檢驗報告單、門診電子處方和醫生信息等數據，構建醫保、醫院“大數據”，通過“大數據”平臺綜合分析整理，實現人社、衛計、社保、醫療機構、藥店藥房等數據互聯共享，為參保人提供線上線下、就地就近查詢就醫購藥服務。（市人力資源社會保障局、市社保局牽頭，市衛生計生局、市網絡信息統籌局、各定點醫療機構分別負責）

（二）提升醫保實時結算效率。加快市區域衛生平臺建設，在市區域衛生平臺中實現“三醫聯動”，其中醫保方面包括實現醫保實時結算、醫保風控。一是提升醫保基金結算速度，將各醫療機構需進行醫療費用結算和資金劃撥的業務數據集中整合到市區域衛生平臺，實現與社保結算系統對接，優化醫院直接對接社保系統結算流程，減少醫院與社保系統的接口改造。二是實現對所有醫院數據的集中收集和聯網共享，解決政策調整時醫院系統調整導致的瓶頸。在收集醫院數據時，按國家（國際）標準進行數據整理。三是將醫保信息管理系統的智能審核嵌入市區域衛生平臺，實現事前預警（提醒）、事中審核、事后監督的全方位控制。同時整合醫藥、耗材等的采購招標數據，以及醫療收費數據、醫保結算數據，實現“三醫聯動”和醫保基金運行風險可控。（市衛生計生局、市社保局、市網絡信息統籌局分別負責）

（三）發展智能醫療便民惠民服務。在建設市區域衛生平臺的基礎上，整合線上線下資源，建立“互聯網＋健康醫療”服務、支付和信用、健康管理與促進體系。大力推進互聯網健康咨詢、網上預約分診、移動支付、智能導診、就診全流程提醒和檢查檢驗結果查詢、隨訪跟蹤、醫療行業及機構的滿意度反饋等應用，形成規范、共享、互信、便捷的健康醫療服務流程，促進健康醫療服務質量的提升。推廣網上醫院、掌上醫院、云醫院等新型網絡醫院建設模式，發展互聯網醫院，推動生育登記網上辦理。以居民電子健康檔案為基礎，整合居民健康管理及醫療信息資源，開展覆蓋全生命周期的預防、治療、康復和健康管理的電子健康信息服務。大力推進醫保移動支付，結合網上辦事大廳、手機ＡＰＰ、微信等手段，開展數據整合和信息共享，擴大社會保障卡在醫保領域的應用，實現診療掛號、查詢電子病歷及健康檔案、醫療費用直接結算等醫療服務“一卡通”。推進健康生活方式，鼓勵居民激活電子健康檔案、電子病歷等應用，提高居民自我健康管理能力。（市衛生計生局牽頭，市人力資源社會保障局、市網絡信息統籌局、市社保局、各定點醫療機構分別負責）

三、保障措施

（一）加強組織領導。各責任單位要重視數據共享建設，主要負責同志要親自部署工作，研究解決重大問題。按照省的文件精神，以及市委市政府關于我市“三醫聯動”和“醫聯體”建設工作分工的要求，明確工作目標和責任分工，加快開展工作。集中力量重點突破，協同推進基層醫療衛生服務能力建設。具體工作職責包括：

1.市人力資源社會保障局。牽頭推進醫保醫院大數據建設，配合市社保局確定要求定點醫療機構上傳的數據范圍和標準。

2.市衛生計生局。協調和敦促各定點醫療機構按要求提供信息數據；牽頭完成市區域衛生平臺建設工作，實時采集定點醫療機構信息數據，按照依法、保密原則向各成員責任單位共享。

3.市網絡信息統籌局。負責協調市區域衛生平臺建設，統籌解決相關信息化建設經費，為醫療大數據平臺建設和數據共享交換提供技術支持，并按規定權限向各成員單位開放共享定點醫療機構信息數據，確保數據安全。

4.市社保局。建設接收住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據的功能和數據接口，預留一定的存儲空間存放數據信息；根據相關數據完善醫療保險業務和系統建設；對要求定點醫療機構上傳的信息數據的范圍和標準研究提出初步意見，其中住院病人信息（病案首頁）數據標準按《關于填報住院病案首頁數據的通知》（粵衛辦函〔2015〕82號）、《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）的通知》（國衛辦醫發〔2016〕24號）和《國家中醫藥管理局辦公室關于印發中醫病案首頁數據填寫質量規范、質量管理與質控指標和質控考核細則的通知》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕1號）規定執行。

    5.各定點醫療機構。按要求提供數據信息，建設相應的數據接口和功能，系統開發經費按原途徑解決；在市區域衛生平臺建成前，將數據按要求上傳至醫保結算管理系統，實現數據聯網共享；在市區域衛生平臺建成后，使用市區域衛生平臺準確錄入相關數據，供各成員單位使用。

（二）加強統籌協調。各成員單位加強溝通協調，推進部門間系統互聯互通、數據共享和業務協作。要建立政府領導、多方參與、資源共享、協同推進的工作格局，明確具體任務，確保各項措施落到實處。推動重點任務落實。各有關單位要密切配合、形成合力，加強對醫保醫院大數據應用發展的支持。

（三）加強安全保障。各成員單位加強數據安全管理，完善信息共享、業務協同及數據開放的身份認證和授權管理制度。采取必要的管理和技術手段，切實保護信息安全和個人隱私，加強數據庫信息提供和應用等安全管理，建立數據資源使用全過程追溯和問責機制。

（四）加強政策宣傳。加強醫保醫院大數據應用發展政策解讀，大力宣傳應用發展的重要意義和應用前景，積極回應社會關切，形成良好社會氛圍。積極引導醫療衛生機構和社會力量開展形式多樣的科普活動，宣傳普及健康醫保醫院大數據應用知識，不斷提升群眾掌握相關應用的能力和水平，便于群眾看病就醫。

    四、工作步驟

按照先易后難、急用先行的原則，扎實推進信息化建設。

（一）市人力資源社會保障局牽頭制定出臺工作意見（2017年10月底前）。

（二）市社保局做好數據共享的基礎硬件準備工作，安排適量的存儲空間暫時收集和存放住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據信息（2017年11月底前）。

（三）市社保局提出需各定點醫療機構提供的住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據信息的內容和標準（2017年11月底前）。

（四）市網絡信息統籌局將接收住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據的功能和數據接口的經費納入市信息化建設經費計劃（2017年12月底前）。

（五）市社保局建設接收住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據的功能和數據接口，確保醫保結算管理系統可接收各定點醫療機構上傳的住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據信息，實現醫院、醫保大數據聯網（2017年12月底前）。

（六）各定點醫療機構按規定的數據格式標準將住院病人信息（病案首頁）、住院病人出院小結（出院記錄）數據信息上傳至醫保結算管理系統（2017年12月底前）。

（七）市衛生計生局監督和敦促各定點醫療機構落實醫保醫院數據共享工作（2017年12月底前）。

（八）市衛生計生局、市網絡信息統籌局完成市區域衛生平臺的建設，并實現定點醫療機構數據信息的上傳和共享（2019年12月底前）。