印發(fā)《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》的通知

江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)

市社保局，各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局），各有關(guān)單位：

為加強(qiáng)和規(guī)范江門市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）和《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號(hào)）有關(guān)規(guī)定，我局制定了《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

 

 

         江門市人力資源和社會(huì)保障局

             2015年10月8日

 

江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

  

第一章   總則

 

第一條 為加強(qiáng)我市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，提高生育保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“省政府令第203號(hào)”）和《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照“以支定收、收支平衡”的原則，保障參保職工生育的基本醫(yī)療需求。

第三條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍包括在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）核準(zhǔn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)用藥目錄、診療范圍、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。  

第四條 為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保職工的合法權(quán)益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。如病情需要，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需提供超出生育保險(xiǎn)用藥目錄、診療范圍、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施等服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，須先征得參保職工（或家屬）同意并簽字確認(rèn)，該部分醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。

 

第二章   結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式

 

第五條 參保職工享受生育保險(xiǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用等。

生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國(guó)家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)），由江門市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱市人力資源社會(huì)保障局）根據(jù)近3年生育醫(yī)療費(fèi)用水平、生育保險(xiǎn)基金收支狀況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素綜合確定，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、費(fèi)用合理增長(zhǎng)水平和國(guó)家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況作適時(shí)調(diào)整，一般每3年調(diào)整一次。2015年1月1日至2016年6月30日為啟動(dòng)階段，啟動(dòng)階段期間，江門市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一覽表詳見附表，2016年7月1日后，根據(jù)生育保險(xiǎn)“以支定收，收支平衡”的原則，結(jié)合各級(jí)別生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)整。

第六條 參保職工發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)為參保職工進(jìn)行報(bào)銷。

參保職工在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院（含分娩和診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等，下同）的，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中的合計(jì)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；在不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院的，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中的產(chǎn)前檢查和住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行結(jié)算。

第七條 按規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并持有《江門市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》）的參保職工，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)記賬。屬于生育保險(xiǎn)基金支付的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法進(jìn)行結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工結(jié)算。

第八條 參保職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，由參保職工個(gè)人支付后，按我市生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

 

第三章   結(jié)算辦法

 

第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合生育保險(xiǎn)基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

定額管理是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理。

月度結(jié)算是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用。

年度清算是指年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上年度參保職工發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。

第十條 月度結(jié)算辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算時(shí)，參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用（不含超過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，下同）高于或等于對(duì)應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次進(jìn)行結(jié)算；低于對(duì)應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。計(jì)算公式如下：

（一）當(dāng)參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額≥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次時(shí)：

月度結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次。

（二）當(dāng)參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額<定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次時(shí)：

月度結(jié)算金額=參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額。

第十一條 高額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。高額醫(yī)療費(fèi)用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬(wàn)元且符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中高于1萬(wàn)元以上的部分經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)購(gòu)買服務(wù)聘請(qǐng)專家組織評(píng)審后，按實(shí)際核準(zhǔn)金額支付，該部分費(fèi)用不計(jì)入年度清算，不納入定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；低于1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）以下的部分按第十條進(jìn)行月度結(jié)算。高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，今后可根據(jù)我市生育醫(yī)療費(fèi)用的變化情況進(jìn)行調(diào)整。

第十二條 責(zé)任保證金計(jì)算和返還。責(zé)任保證金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算金額的5%計(jì)算，月度結(jié)算時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將月度結(jié)算金額中的責(zé)任保證金扣除后支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定返還年度責(zé)任保證金。

第十三條 生育保險(xiǎn)年度清算辦法。生育保險(xiǎn)年度清算周期為每年的1月1日至12月31日。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下辦法進(jìn)行年度清算：

（一）計(jì)算年度定額總計(jì)。

年度定額總計(jì)＝年度基金實(shí)際支付人次×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（按住院、產(chǎn)前檢查和計(jì)劃生育手術(shù)分別計(jì)算）。

（二）費(fèi)用清算。

建立年度費(fèi)用清算激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制。

1．結(jié)余留用。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額（不含超過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，下同）低于年度定額總計(jì)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，可適當(dāng)按年度定額總計(jì)償付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦法如下：

（1）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額達(dá)到年度定額總計(jì)95%以上（含95%）的，年度結(jié)余部分全額（100%）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；

（2）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額低于年度定額總計(jì)95%的，年度結(jié)余部分不作留用，按當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額進(jìn)行清算償付。

2．超支分擔(dān)。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額高于年度定額總計(jì)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)超支時(shí)，根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支情況，生育保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)分擔(dān)超支金額。生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字的市、區(qū)，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的超支不補(bǔ)。生育保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余的市、區(qū)，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)超支時(shí)，生育保險(xiǎn)基金分擔(dān)辦法如下：

（1）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額超過(guò)年度定額總計(jì)5%（含5%）以內(nèi)的，基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出年度定額總計(jì)部分的30%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（2）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額超過(guò)年度定額總計(jì)5%至8%（含8%）的部分，基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出年度定額總計(jì)部分的10%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（3）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額超過(guò)年度定額總計(jì)8%以上的部分，基金不補(bǔ)。

第十四條 參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，按照規(guī)定轉(zhuǎn)至其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下規(guī)定進(jìn)行結(jié)算：

當(dāng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，按實(shí)際記賬生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（不計(jì)入年度清算，下同）；當(dāng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）以上的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第十五條 參保職工在產(chǎn)檢期間經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意辦理變更就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的，其發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由變更前、后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別記賬，并按以下辦法結(jié)算：

當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，按實(shí)際記賬生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）以上的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

已在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的參保職工，其未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

 

第四章   管理監(jiān)督

 

第十六條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于生育保險(xiǎn)支付范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)憑《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》和社會(huì)保障卡對(duì)參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用先予記賬。待參保職工醫(yī)療終結(jié)后（包括終止妊娠、分娩住院出院或計(jì)劃生育手術(shù)結(jié)束等），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前打印上月（自然月，下同）月結(jié)統(tǒng)計(jì)表交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月10日前，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并將月度結(jié)算金額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年1月底前，將上年度發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求匯總，附結(jié)算申報(bào)表、費(fèi)用情況分析報(bào)告及其他規(guī)定的資料，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出年度清算申請(qǐng)。

    第十七條 加強(qiáng)生育保險(xiǎn)基金醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。根據(jù)國(guó)家、省社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，各部門要協(xié)同做好生育保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理服務(wù)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核和日常管理，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核力度，隨機(jī)抽查參保職工的病例，對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定落實(shí)基金不予支付政策，在月度結(jié)算中拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可按抽查比例放大后予以拒付。對(duì)違反法律法規(guī)侵害生育保險(xiǎn)基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除簽訂的服務(wù)協(xié)議，并提請(qǐng)審計(jì)部門審計(jì)或按規(guī)定移送人力資源社會(huì)保障、公安等部門查處。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令退回騙取的生育保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由人力資源社會(huì)保障部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月報(bào)送的月結(jié)統(tǒng)計(jì)表、《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》以及打印的月結(jié)支付表和財(cái)務(wù)支付表等結(jié)算業(yè)務(wù)檔案資料進(jìn)行及時(shí)整理歸檔。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級(jí)主管部門對(duì)其業(yè)務(wù)檔案管理的規(guī)定和要求，及時(shí)收集、整理、歸檔、保管生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資料。需存檔的生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資料包括：參保職工住院及門診醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)原件、生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、自費(fèi)確認(rèn)書和月結(jié)統(tǒng)計(jì)表等。

 

第五章   附則

 

    第十九條 建立定期通報(bào)制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。

第二十條 在結(jié)算過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可申請(qǐng)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第二十一條 本辦法由江門市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法自2015年10月8日起施行。有效期為三年。如國(guó)家和省另有規(guī)定，從其規(guī)定執(zhí)行。

說(shuō)明：

一、本表為啟動(dòng)階段（ 2015年1月1日 至 2016年6月30日 ）的江門市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，2016年7月1日后，根據(jù)生育保險(xiǎn)“以支定收，收支平衡”的原則，結(jié)合各級(jí)別生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)整；

二、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別統(tǒng)一按其所屬衛(wèi)生計(jì)生行政部門核定的級(jí)別確定；

三、表中陰式分娩、剖宮產(chǎn)、嚴(yán)重高危妊娠的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)已包含自妊娠期至分娩前的產(chǎn)前檢查、分娩、分娩當(dāng)次診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用；
    四、嚴(yán)重高危妊娠疾病病種范圍：

1.不良孕產(chǎn)史：包括死胎史、死產(chǎn)史、早產(chǎn)史、畸形兒史、陰道難產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史；

2.新生兒溶血病史或雙方血型不合且本孕抗體滴定度超過(guò)正常且逐步上升者；

3.本孕死胎或胎兒畸形（28周以后）；

4.重度子癇前期或子癇或慢性高血壓并發(fā)子癇前期；

5.產(chǎn)前出血（前置胎盤、胎盤早剝等）；

6.先兆早產(chǎn)（≤34周）；

7.胎膜早破超過(guò)24小時(shí)未臨產(chǎn)或≤34周胎膜早破；

8.雙（多）胎妊娠；

9.妊娠合并內(nèi)科疾病，如心臟病、肝病、慢性高血壓、糖尿病、中重度貧血、甲亢、肺結(jié)核、腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病等；妊娠合并精神病、妊娠合并惡性腫瘤、妊娠合并膽汁淤積癥、妊娠合并性病或嚴(yán)重感染、孕婦胸廓畸形等；

10.妊娠合并急性外科疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎和膽石癥等；

11.妊娠合并婦科腫瘤（≥5厘米）。  

五、表中的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)指參保職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，不包括新生兒的醫(yī)療費(fèi)用。

六、“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計(jì)算。