關于印發江門市基本醫療保險定點醫療機構（門診定點機構）醫療服務協議的通知 【廢止】

江人社發〔2010〕727號

各市、區人力資源和社會保障（勞動保障）局：

根據《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《印發江門市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法的通知》（江人社發〔2010〕726號）的規定，我局制定了《江門市基本醫療保險定點醫療機構（門診定點機構）醫療服務協議》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

 江門市人力資源和社會保障局

    二〇一〇年十一月十七日

江門市基本醫療保險定點醫療機構（門診定點機構）

醫療服務協議

甲方：

乙方：

為保證參加基本醫療保險的人員（簡稱參保人）患病時能享受基本的醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《印發江門市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法的通知》（江人社發〔2010〕726號）等有關規定，甲乙簽訂如下協議。

第一章      總     則

第一條  甲乙雙方應認真貫徹國家和省、市的有關規定及江門市基本醫療保險制度改革的各項規定。

第二條  甲乙雙方應教育參保人和醫務工作者自覺遵守基本醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條  甲乙雙方應共同致力于優化基本醫療保險服務，簡化參保人就醫手續，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人提供優質高效的基本醫療保險服務。

第四條  乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人提供基本醫療保險服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險制度改革政策法規的相應措施，為參保人就醫提供方便；乙方必須有一名領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據（包括電子計算機數據）；甲方如需查看參保人病歷及有關資料、到病房探訪詢問當事人等，乙方應予以合作。

第五條  甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第六條  本協議簽訂后，乙方應在本單位顯要位置懸掛人力資源和社會保障部門統一制作的定點醫療機構標牌，并通過設置基本醫療保險宣傳欄、基本醫療保險投訴箱、公布基本醫療保險咨詢與聯系電話、設置導醫服務臺等方式，為參保人就醫提供咨詢服務，向參保人公布基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容。乙方應公布門診就診和住院流程，方便參保人就醫購藥。乙方應公布主要醫療服務項目和藥品的名稱和價格，告知醫療服務項目和藥品在基本醫療保險目錄中的對應支付范圍，提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，保證參保人的消費知情權，各種清單要及時、清晰、準確、真實。

第七條  乙方應根據江門市社會保障信息系統建設的有關要求，統一安裝和使用江門市基本醫療保險結算管理系統，使用安全的網絡線路資源與基本醫療保險結算管理系統實現數據對接，并配備相關設備。乙方應按基本醫療保險管理規定按時、準確錄入并傳輸有關信息，保證信息的準確與完整，協助甲方建立和完善各種基礎數據庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方基本醫療保險結算管理系統的使用以及信息傳輸情況，將列入定點醫療機構年度考核內容。乙方如不按本條協議辦理的，甲方將有權決定終止解除本協議。

第八條  乙方應向甲方提出安裝社會保障卡POS機的申請，再與廣發行辦理POS機安裝手續，提供五邑地區參保人在乙方就診后，使用社會保障卡個人帳戶進行結賬的服務。

第九條  乙方負責辦理參保人選定乙方作為普通門診醫療費用統籌定點醫療機構（以下簡稱門診定點機構）的登記資料、數據錄入工作。

第二章      就     診

第十條  乙方為參保人診療過程中應嚴格執行首診負責制、因病施治和醫療規范的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，規范住院和出院手續、按醫療規范結算費用，杜絕大處方、分解收費、分解服務次數、不必要的重復檢查等現象，不斷提高醫療質量。

第十一條  乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人服務；參保人投訴乙方服務質量問題，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第十二條  參保人在乙方就診發生醫療事故時，乙方應自事故作出鑒定之日起一個工作日內通知甲方。乙方發生三次以上（含三次）醫療責任事故的，甲方可單方面解除協議。

第十三條  乙方在參保人就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人辦理住院登記及出院結算手續時，應認真審查醫療保險有關證件，根據甲方提供的名單查核證件是否有效，并對參保人身份真實性負責。參保人憑無效證件就診或冒名頂替、掛床住院、分解住院、虛假病歷、疊床住院等違規行為發生的醫療費用甲方不予支付。

（二）乙方在參保人住院期間，如發現住院患者與所持基本醫療保險有關證件身份不符時，應拒絕按基本醫療保險的規定辦理相關登記、結算手續，同時扣留基本醫療保險有關的證件，并及時通知甲方。

（三）乙方應建立參保人住院期間請假制度。若參保人住院期間因故離院的，需經主治醫生和護士長在《離院責任書》或《請假申請書》上簽名同意，請假時間一般不超過24小時，超過24個小時的應由科主任及院醫務科（醫教科）批準。《離院責任書》或《請假申請書》需保留在住院病歷中備查。經甲方派出的定點醫療機構探訪小組人員現場檢查核實，凡參保人未經批準擅自離院的，基本醫療保險基金一律不予支付其醫療費用；若乙方為其辦理醫療保險結算的，醫療費用甲方不予支付。

第十四條  乙方應為參保人建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存住院病歷備查（門診病歷由參保人自行保存）；門診處方至少應保存2年，住院病歷至少應保存30年。

第十五條  乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人提供符合基本醫療保險服務范圍的住院床位（突發情況除外），建立住院床位備案制度，今后凡增減調整床位的，需及時將變化情況向甲方報備。

第十六條  乙方應加強出入院管理，保證需要住院的參保人能夠得到及時治療，及時為符合臨床治愈標準的參保人辦理出院手續。乙方不得誘導參保人住院，或將不符合住院標準的參保人收治入院，也不得強行讓未治愈的參保人出院。三級醫院轉院率應控制在2%以下，二級醫院轉院率應控制在3%以下。

第十七條  乙方應及時為符合出院條件的參保人辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況書面通知甲方。

第十八條  乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的參保人或以乙方本年度基本醫療保險費用定額標準相關的理由辦理參保人轉院或出院，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）。

第十九條  乙方因醫療設備條件不能診治的疾病，安排參保人住院期間到具備相應條件的醫院（原則上為上一級定點醫療機構）進行必要診治的，需經參保人或其家屬同意,并報甲方備案核準后，所發生的醫療費用列入參保人本次住院費用總額內結算。

第二十條  乙方向參保人提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人承擔費用時，應征得參保人或其家屬同意。參保人住院治療的，乙方需告知參保人或其家屬按醫療規范使用基本醫療保險規定的個人支付部分項目情況并由參保人或其家屬簽名，否則，參保人有權拒付相關費用。簽名記錄由乙方保管備查。

第二十一條  乙方必須按規范嚴格控制參保人住院藥品費用占住院醫療費用的比例。同時，住院檢查、治療項目的陽性率需控制在以下范圍：ECT檢查陽性率需≥65%、CT≥60%、MRI≥60%、B超≥60%、彩超≥60%。

乙方必須按規范嚴格控制參保人自費費用占醫療費用的比例。社保年度內，門診定點機構對服務的參保人群使用自費項目的總費用不得超過年度醫療總費用的25%。

第三章    診療項目管理

第二十二條  乙方應嚴格執行國家、省、市關于診療項目管理的有關規定。

第二十三條  參保人在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十四條  乙方違反第九條或第十二條規定，經甲方查實，可拒付相關費用，情節嚴重的，甲方可單方面終止協議。

第四章    藥品管理

第二十五條  乙方應嚴格執行本省、市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

第二十六條  乙方對參保人出院帶藥量的標準是：急性疾病不得超過7天量，慢性疾病不得超過15天量。門診處方用藥量嚴格按國家的醫療規范執行。

第二十七條  乙方應允許參保人持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店購藥，不得干涉參保人的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整。

第二十八條  乙方提供的藥品應有小包裝，符合國家醫療規范有關劑量的規定。

第二十九條  報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效較好、價格較低的品種。

第三十條  乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省、市級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十一條  乙方為參保人提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此發生的醫療費用甲方不予給付，并向食品藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章    費用給付       

第三十二條  甲乙雙方應嚴格執行江門市基本醫療保險醫療費用結算辦法的有關規定。乙方應根據實行全市醫保“一卡通”的有關要求，全面落實跨地區基本醫療保險定點服務范圍和醫療費用結算等工作，滿足參保人在全市范圍內就醫和享受基本醫療保障待遇的需要。

第三十三條  乙方對參保人就醫發生的各項醫療費用，要統一申報，不得遺漏。對按規定應由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，甲方要按約定的結算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。

第三十四條  乙方應在每月15日前，將參保人上月的普通門診、特定病種門診和住院費用明細表及匯總表等資料報甲方，由甲方進行審核匯總。

第三十五條  甲方定期對門診及處方外配進行隨機抽查，對違反規定的費用報有關行政管理部門按規定處罰。

第三十六條  參保人在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

第三十七條  對于因乙方原因而發生的不符合基本醫療保險管理規定的醫療費用（包括因乙方管理不嚴出現詐騙保險基金等情況），甲方有權不予支付，乙方也不得另行向參保人收取。已經支付或收取的，經審核查實，甲方有權追回或在下月結算時扣除，并按規定進行處理。

第三十八條  甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用，將參保人住院費用分解到門診結算騙取基本醫療保險基金，或醫務人員串通參保人騙取基本醫療保險基金的，應在結算時扣除違規金額，并報有關行政部門按規定處理，觸犯法律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十九條  乙方負責收取應由參保人個人負擔的醫療費用，并提供專用收據、收費清單及醫療保險結算單給參保人。

第四十條  乙方醫療保險社保年度預、決算定額指標和醫療費用償付辦法，按《江門市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算暫行辦法》有關規定執行。

第四十一條  本協議簽訂后，乙方新增“三個目錄”范圍項目的，須向當地人力資源和社會保障部門提出申請，經江門市人力資源和社會保障部門審核批準后，才能進入“三個目錄”范圍。同時，乙方配合甲方做好新增項目的編碼對應工作。凡未經審核備案列入“三個目錄”范圍的項目，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第六章    爭議處理

第四十二條  本協議執行過程中如發生爭議，經雙方協商無效的，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向甲方上級行政管理部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章    附    則

第四十三條  本協議有效期自    年  月  日起至    年  月  日止。

第四十四條  協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方應按照新規定修改本協議，如無法達成一致意見的，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化的，須在5個工作日內通知甲方。

第四十五條  甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。

第四十六條  協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

第四十七條  本協議未盡事宜，甲乙雙方可共同協商，制定補充協議，效力與本協議相同。

第四十八條  本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：社會保險經辦機構           乙方：定點醫療機構

        （簽     章）               （簽     章）

法人代表：（簽名）                 法人代表：（簽名）

      年    月    日               年   月   日