關(guān)于印發(fā)江門市直國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知

江府辦［2006］14號

 

市直各單位：

　　《江門市直國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險暫行辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市勞動保障局和市財政局反映。

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江門市人民政府辦公室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年一月二十八

 

江門市直國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章　總　則

 　　第一條　為建立和完善市直國家公務(wù)員醫(yī)療保障制度，根據(jù)《廣東省國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》（粵府辦［1999］104號）、《轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見的通知》（粵府辦［2000］108號）、《江門市基本醫(yī)療保險試行辦法》（江府［2000］21號，下稱《試行辦法》）和《江門市基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》（江府［2000］22號，以下簡稱《實施細(xì)則》）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合市直的實際情況，特制定本辦法。

 　　第二條　本辦法適用于江門市直財政統(tǒng)發(fā)工資的機關(guān)、事業(yè)單位（下稱單位）及其所屬的國家公務(wù)員和退休人員（下稱被保險人）。

非財政統(tǒng)發(fā)工資的機關(guān)、事業(yè)單位工作人員和退休人員可參照本辦法按“自籌資金，共擔(dān)風(fēng)險”的原則執(zhí)行。

 　　第三條　本辦法建立的醫(yī)療保障水平，原則是要與經(jīng)濟發(fā)展水平和財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，保證國家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不下降，并隨著經(jīng)濟發(fā)展和財政負(fù)擔(dān)能力增強而逐步提高。

 

第二章　基金籌集和管理

 　　第四條　按本辦法建立的國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（下稱基金），是以“財政統(tǒng)籌、以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，由市財政局根據(jù)當(dāng)年基金收支情況，統(tǒng)籌安排與使用基金積累（包括公務(wù)員醫(yī)療補助積累）相結(jié)合，實現(xiàn)當(dāng)年基金收支平衡。

 　　第五條　基本醫(yī)療保險費（含退休人員過渡性醫(yī)療補償費，下稱醫(yī)保費）由單位和被保險人統(tǒng)一按下列標(biāo)準(zhǔn)共同繳納。

　一、單位繳納醫(yī)保費標(biāo)準(zhǔn)：在職人員按上月工資總額（下稱繳費工資）的6.5%繳納；退休人員按上月退休費總額（下稱繳費工資）的6.5%繳納過渡性醫(yī)療保險費；

　二、被保險人醫(yī)保費繳費標(biāo)準(zhǔn)：在職人員按本人上月工資總額的2%繳納；退休人員個人不需繳納醫(yī)保費。

　三、過渡性醫(yī)療保險補償費繳費年限按《實施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 　　第六條　市直財政統(tǒng)發(fā)工資的機關(guān)事業(yè)單位在職人員月工資總額和退休人員月退休費總額構(gòu)成的繳費工資由市人事局、市財政局和市勞動保障局共同核定。

　　繳費工資總額低于市區(qū)（蓬江區(qū)、江海區(qū)范圍，下同）同期職工基本醫(yī)療保險繳費工資下限的，按繳費工資下限繳納。繳費工資超過市區(qū)上年度職工人均工資收入300％的，按個人工資總額繳納。

 　　第七條　非財政統(tǒng)發(fā)工資的機關(guān)事業(yè)單位（含在職、退休人員）按本辦法參保的繳費辦法：

　在職人員繳費工資按本人月工資收入總額申報，退休人員繳費工資按本人上月退休費總額申報。

　繳費工資下限：均以市社會保險基金管理局（下稱市社保局）核定市直公務(wù)員上年度（每年5月至次年的4月）月人均實際支出費用（含住院、特定病種門診、個人帳戶劃入資金）總額為依據(jù)確定。

繳費工資低于市社保局核定繳費工資下限的，按市社保局核定繳費工資下限執(zhí)行；若市社保局核定繳費工資低于市直財政統(tǒng)發(fā)工資人員上年度月人均繳費工資總額的，按市財政局、市人事局和市勞動保障局共同確認(rèn)的繳費基數(shù)執(zhí)行。

　第八條　醫(yī)保費統(tǒng)一由市地方稅務(wù)局（下稱市地稅局）全責(zé)征收。市地稅局每月20日前將征收的醫(yī)保費按規(guī)定劃入市財政局在廣東發(fā)展銀行江門分行（下稱市廣發(fā)行）開設(shè)的“國家公務(wù)員醫(yī)療保險費財政專戶（下稱財政專戶）”。

 　　第九條　市社保局在市廣發(fā)行開設(shè)“國家公務(wù)員醫(yī)療保險費支出專戶”，用于醫(yī)療保險費用的結(jié)算。

 　　第十條　單位和被保險人按規(guī)定時間繳交醫(yī)保費后，被保險人于繳費次月的15日（含15日，下同）起享受醫(yī)療保險待遇。

　本辦法實施以后按本辦法規(guī)定參加國家公務(wù)員基本醫(yī)療保險的，必須一次性預(yù)繳一個月的醫(yī)保費后，被保險人從繳費的次月15日起才可享受基本醫(yī)療保險待遇。

 　　第十一條　醫(yī)保費的籌資標(biāo)準(zhǔn)可視市直經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用開支情況進行調(diào)整，具體由市勞動保障局、市財政局和市人事局研究確定并報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

 　　第十二條　基本醫(yī)療保險繳費按原經(jīng)費來源渠道解決。

第三章　基金和個人帳戶

　第十三條　基金和個人帳戶的建立

一、基金主要由單位繳納醫(yī)保費的一部分、基金存入銀行的利息收入、收取的滯納金、原市直國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險所積累的結(jié)余基金、各方面資助和其他合法收入所構(gòu)成，基金由財政專戶管理。

　二、個人帳戶主要由被保險人個人繳費的全部、基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶的部分和本帳戶的利息收入所構(gòu)成。

　　個人帳戶資金統(tǒng)一按被保險人年齡段每月從基金中劃入，由被保險人管理和使用，若當(dāng)年收取的基金不足以支付的，由市財政統(tǒng)籌安排與使用基本醫(yī)療保險基金和公務(wù)員醫(yī)療補助費積累來解決。

　　被保險人年齡段按滿周歲的次月起計算。

　　基金劃入被保險人個人帳戶金額按如下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　　(一)35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資的2%；

　　(二)35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資的2.5%；

　　(三)45周歲以上至退休年齡為本人繳費工資的3%；

　　(四)退休后為本人繳費工資的5%。

第十四條　基金主要用于支付被保險人患病治療按規(guī)定個人負(fù)擔(dān)一定比例以后住院醫(yī)療費用，記入基金帳戶的醫(yī)保費不作轉(zhuǎn)移和退還。

個人帳戶資金主要用于被保險人本人患病在定點醫(yī)療機構(gòu)支付個人應(yīng)支付的醫(yī)療費用，同時也可以用于被保險人個人在定點藥店購藥。

 　　第十五條　個人帳戶資金的利息按銀行規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計算，為被保險人個人所有。個人帳戶資金余額可以按國家法律規(guī)定繼承，如無繼承人的，轉(zhuǎn)入基金。

　　個人帳戶統(tǒng)一按市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定管理和使用。

第四章　醫(yī)療保險待遇

 　　第十六條　被保險人按本辦法參保后，統(tǒng)一由市社保局根據(jù)在基金承受能力范圍內(nèi)，并按市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定為被保險人組織參加市商業(yè)補充醫(yī)療保險和享受相應(yīng)的醫(yī)療報銷待遇。

　被保險人患病住院和特定病種門診治療的醫(yī)療費用報銷仍按照原先基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助規(guī)定的范圍和順序的辦法進行報銷。

　　公務(wù)員醫(yī)療補助按《關(guān)于印發(fā)江門市直國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的通知》（江府辦［2006］15號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條　住院醫(yī)療待遇

　　在職被保險人因患病住院的，基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（起付線以上，年度最高支付限額以下）按如下辦法分段報銷：

一、起付線以上至上年度（市統(tǒng)計局公布，下同）市區(qū)職工年平均工資75%（含75%）的部分，由基金報銷70％，個人自付30%；

　二、范圍內(nèi)醫(yī)療費用為上年度市區(qū)職工年平均工資75%至150%（含150%）的部分，由基金報銷75％，個人自付25%；

　三、范圍內(nèi)醫(yī)療費用為上年度市區(qū)職工年平均工資150%至230%（含230%）的部分，由基金報銷80％，個人自付20%；

　四、范圍內(nèi)醫(yī)療費用為上年度市區(qū)職工年平均工資230%至300%（含300%）的部分，由基金報銷85％，個人自付15%；

　五、范圍內(nèi)醫(yī)療費用為上年度市區(qū)職工年平均工資300%至400%（含400%）的部分，由基金報銷90％，個人自付10%。

　退休人員個人自付比例為在職職工的80％。

　被保險人當(dāng)年住院醫(yī)療費用累計超過最高限額的部分通過補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等辦法解決。

　上述報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)本辦法執(zhí)行情況，由市社保局會同市財政局提出調(diào)整意見報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

　第十八條　被保險人在住院治療終結(jié)，可以出院仍不出院者，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組（沒有醫(yī)療技術(shù)鑒定小組的可由醫(yī)務(wù)科）鑒定，確認(rèn)治療終結(jié)成立，則其住院醫(yī)療費用自終結(jié)之日起由個人自理。 

 　　第十九條　被保險人接受基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療服務(wù)的費用由個人支付。 

 　　第二十條　被保險人到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按下列辦法處理：

　一、國內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，經(jīng)報市社保局備案后，發(fā)生的費用先由個人墊付，憑醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)治的病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類、檢查診斷報告、收費清單、收款收據(jù)等資料到市社保局按市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的享受范圍和標(biāo)準(zhǔn)辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

　二、境外（含港、澳、臺地區(qū)）期間患病治療所發(fā)生的費用基金不予支付。

第五章　醫(yī)保費結(jié)算

　第二十一條　門診治療費用結(jié)算辦法。

　一般疾病門診或購藥時統(tǒng)一采用江門市社會保障卡（現(xiàn)暫用《廣發(fā)智能IC卡》，下稱IC卡）儲存額或現(xiàn)金支付方式，由被保險人每次門診治療或購藥時直接與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店結(jié)算。IC卡由個人自行管理和使用，IC卡的申領(lǐng)和發(fā)放按現(xiàn)行辦法辦理。

     第二十二條　住院治療費用結(jié)算辦法。

一、辦理住院登記手續(xù)。

被保險人患病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，必須在住院之日起24小時內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)住院收費處（或登記處）出示IC卡和身份證辦理住院登記手續(xù)。

　二、辦理出院醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)。

 　　被保險人出院時，先向定點醫(yī)療機構(gòu)收費處出示IC卡和身份證，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)核實后，由定點醫(yī)療機構(gòu)按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取被保險人個人應(yīng)支付的費用后，其余的醫(yī)療費用再與市社保局按規(guī)定辦法結(jié)算。

　第二十三條　屬于下列情況的，需先由個人現(xiàn)金支付后，按本辦法第二十條規(guī)定須攜帶的有關(guān)資料，到市社保局按規(guī)定辦理費用報銷手續(xù)。

　一、被保險人在住院之日起24小時內(nèi)未向定點醫(yī)療機構(gòu)出示IC卡和身份證辦理住院登記的；

　二、被保險人在沒有建立醫(yī)療保險電子結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用的；

　三、被保險人在國內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用的。

第六章　醫(yī)療保險管理和監(jiān)督

第二十四條　本辦法由市勞動保障局負(fù)責(zé)組織實施，市財政、地稅、組織、人事、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)積極配合實施本辦法。

     第二十五條　建立健全基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，自覺接受上級部門和市審計部門對基金和本辦法實施情況的檢查監(jiān)督。

 　　第二十六條　與本辦法相關(guān)的醫(yī)療保險管理制度；市社保局的管理職能；單位參保辦法和手續(xù)；定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理；醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；基金不負(fù)責(zé)支付費用的項目范圍；醫(yī)療費用的結(jié)算辦法；違反醫(yī)療保險管理的處罰制度和辦法等，以及在本辦法中沒有明確的，統(tǒng)一按市《試行辦法》和《實施細(xì)則》及現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　第二十七條　被保險人有下列行為之一的，市社保局有權(quán)追回所發(fā)生的費用，情節(jié)嚴(yán)重的，除追回費用外，暫停其享受醫(yī)保待遇1至6個月的處罰：

　一、將本人的IC卡或《專用證》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)；

　二、私自偽造涂改處方、明細(xì)清單、單據(jù)及有關(guān)的憑證等；

　三、其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

     第二十八條　單位和被保險人每月必須按規(guī)定期限繳納醫(yī)保費。凡逾期不繳納醫(yī)保費的，按欠繳醫(yī)保費處理，社保局應(yīng)從欠繳之月起暫停被保險人的醫(yī)保待遇，并由市地稅局按規(guī)定加收滯納金。

　單位和被保險人補繳欠費和滯納金后，被保險人在其欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用和應(yīng)劃入而未劃入個人帳戶的資金，則由被保險人持地稅征繳醫(yī)保費資料和醫(yī)療費用報銷有關(guān)的憑證到市社保局，并經(jīng)確認(rèn)其補繳金額財務(wù)到帳后，才能辦理醫(yī)療費報銷手續(xù)。

第二十九條　被保險人按本辦法參保后，因工作需要其工資關(guān)系調(diào)到非按本辦法執(zhí)行的市區(qū)單位工作，或被保險人從市區(qū)其他單位調(diào)入按本辦法參保的單位工作時，已參加市區(qū)和按本辦法參保的基本醫(yī)療保險的繳費時間可累積計算。

第七章　附　則

　第三十條　實施本辦法后，副廳級以上領(lǐng)導(dǎo)（含已退休的人員）、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人以及不按本辦法執(zhí)行的機關(guān)、事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險待遇不變，醫(yī)療費用由原渠道和原辦法解決。

　第三十一條　本辦法實施后，如國家、省、市有新規(guī)定，本辦法可相應(yīng)作出調(diào)整。

　　第三十二條　本辦法由市勞動保障局、市財政局負(fù)責(zé)解釋。

　第三十三條　本辦法自2006年4月1日起實施。