關于印發江門市直國家公務員醫療補助辦法的通知

江府辦［2006］15號

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市直各單位：

《江門市直國家公務員醫療補助辦法》業經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市勞動保障局和市財政局反映。

                                      江門市人民政府辦公室

                                     二○○六年一月二十八日

江門市直國家公務員醫療補助辦法

第一條　根據《廣東省國家公務員醫療補助暫行辦法》（粵府辦〔1999〕104號）、省府辦《轉發國務院辦公廳轉發勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》（粵府辦〔2000〕108號）和《江門市國家公務員基本醫療保險暫行辦法》（江府辦［2006］14號，下稱《暫行辦法》）的有關規定，特制定本辦法，與《暫行辦法》一并執行。

第二條　本辦法適用范圍與《暫行辦法》第二條相同。

第三條　醫療補助經費的籌集。單位按《暫行辦法》規定參加市直國家公務員醫療保險的，需同時按本辦法規定逐月繳納醫療補助經費（下稱經費）。

一、市財政統發工資單位的繳費標準：

   在職人員按市人事局、市財政局和市勞動保障局共同核定的本人上月工資總額（下稱繳費工資）的1.5％逐月繳納。

退休人員按市人事局、市財政局和市勞動保障局共同核定上月退休費總額（下稱繳費工資）的1.5％逐月繳納。

繳費工資總額低于市區（蓬江區、江海區范圍，下同）同期職工基本醫療保險繳費工資下限的，按繳費工資下限繳納。繳費工資超過市區上年度職工人均工資收入300％的，按個人工資總額繳納?！　?span lang="EN-US">

二、非財政統發工資單位的繳費標準。

在職人員繳費工資按本人上月工資收入總額申報，退休人員繳費工資按本人上月退休費總額申報。

單位在職、退休人員均以市社會保險基金管理局（下稱市社保局）核定市直公務員上年度（每年5月至次年的4月）月人均實際支出費用（含住院、特定病種門診、個人賬戶劃入資金）總額（下稱繳費工資）為依據，確定醫療保險繳費工資下限。

繳費工資低于市社保局核定繳費工資下限的，按市社保局核定繳費工資下限執行；若市社保局核定繳費工資低于市直財政統發工資人員上年度月人均繳費工資總額的，按市財政局、市人事局和市勞動保障局共同確認的繳費基數執行。

三、經費按《暫行辦法》規定的基本醫療保險費列支渠道解決。

四、經費由市地稅局統一征收。

五、單位按本辦法規定參加公務員醫療補助時必須一次性預繳一個月的經費，被保險人從繳費的次月15日起可享受醫療補助待遇，享受期按基本醫療保險規定執行。

六、市勞動保障局可根據市直經濟發展和醫療費用開支情況，會同市財政局、市人事局提出經費籌資標準調整的建議，報市政府批準后執行。

   第四條　醫療補助待遇標準和支付辦法。

被保險人參加市直國家公務員基本醫療保險后，單位和被保險人依時足額繳納經費的，可按下列標準和辦法享受待遇：

一、個人帳戶資金劃入待遇。

個人帳戶資金統一按被保險人年齡段每月從經費中劃入，由被保險人管理和使用。

當年收取的經費不足以支付的，由市財政統籌安排與使用經費積累來解決。

被保險人年齡段按滿周歲的次月起計算。

醫療補助經費劃入被保險人個人帳戶金額按如下標準執行：

（一）35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資的1.2%；

（二）35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資的2%；

（三）45周歲以上至退休年齡為本人繳費工資的3%；

　（四）退休后為本人繳費工資的4%。

二、住院報銷待遇

被保險人患病住院醫療費用年度累計按基本醫療保險規定范圍和標準報銷后，住院醫保范圍內費用年度累計15萬元（含15萬元）以下的個人自付費用（不含自費和起付線以內費用），按規定享受補充醫療保險后，由經費報銷70%，個人負擔30%；住院醫保范圍內費用年度累計15萬元（不含15萬元）以上到30萬元（含30萬元）以下的個人自付費用（不含自費和起付線以內費用），由經費報銷95%，個人負擔5%。

三、特定病種門診治療待遇

被保險人符合享受特定門診病種待遇范圍，患病在門診治療所發生的費用按下列標準和辦法執行：

（一）被保險人因下列范圍內的病種在門診治療的，一年內按病種累計發生的醫療費用報銷限額，先按規定享受補充醫療保險待遇后，再按如下的報銷比例報銷：

　　惡性腫瘤（放療、化療）、腎透析、器官移植抗排異等的治療費用10,000元限額以內的，由經費報銷50%，個人自付50%；

糖尿病、冠心病、高血壓II期以上、肝硬化、類風濕關節炎、帕〖CM(28〗金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、急(慢)性肝炎等的治療費用〖CM)〗3,000元限額以內的，由經費報銷50%，個人自付50%。

被保險人因上述范圍內兩種以上（含兩種）疾病而診治時，以最高的一種限額報銷。

（二）與上述范圍內疾病診治無關所發生的費用，經費不予支付。

（三）特定病種在定點醫療機構門診治療的，統一使用《醫療保險特定病種門診專用證》（下稱《專用證》），《專用證》由市社保局統一印制。

     第五條　經費結算辦法

一、門診或住院個人自付的治療費用，按《實施細則》規定使用IC卡個人帳戶資金或現金與定點醫療機構結算。

二、特定病種門診、住院費用結算辦法：

（一）被保險人患病在本市已使用實時電子結算系統的定點醫療機構門診或住院治療的，與定點醫療機構直接進行個人應支付部分費用的結算，而經費支付部分則由市社保局與定點醫療機構進行結算。

（二）被保險人患病在本市未使用電子結算系統的定點醫療機構或國內異地約定醫療機構門診或住院治療的，所發生的門診醫療費用先由個人用現金或IC卡資金墊付，然后由被保險人或親屬或單位憑醫療機構醫治的病歷、出院小結、疾病診斷證明書、醫技類、檢查診斷報告、收費清單、收款收據等資料到市社保局按市基本醫療保險有關規定的享受范圍和標準辦理醫療費用報銷手續。

三、轉院、異地就醫的管理辦法按《實施細則》規定執行，所發生的醫療費用，符合本辦法規定的范圍，按照本條第二款有關規定辦理結算手續。

第六條　經費的管理和監督

一、經費主要用于被保險人參加市直基本醫療保險后，適當提高被保險人個人帳戶劃入水平，以及被保險人患病在定點醫療機構診治時，對個人所負擔部分的醫療費用給予適當的補助。

二、醫療補助原則

（一）醫療補助水平嚴格貫徹“財政統籌、以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，并要與市財政的承受能力相適應；

（二）醫療補助辦法要與市基本醫療保險制度相銜接；

（三）經費要合理使用，厲行節約；

（四）被保險人原有合理的醫療消費水平不降低。

三、經費實行專款專用，市財政局設立經費財政專戶，實行單獨設賬和管理，并保證社保局醫療補助經費支出專戶有足夠支付兩個月費用的資金，以確保被保險人每月個人帳戶資金和醫療費用依時足額結算。

四、本辦法由市勞動和社會保障局、市財政局統一組織實施和管理，要建立健全經費管理預算、決算制度和內部審計制度，自覺接受審計及上級部門對經費的使用、管理進行檢查監督和審計。

五、加強經費的征收，確保國家公務員醫療補助制度的執行。對欠繳經費的單位，從欠費的當月起停止該被保險人的個人帳戶資金劃入和醫療補助等待遇的享受。今后單位須補繳全部欠費后，從辦理補繳手續的次月起被保險人方可重新享受本辦法規定的待遇。

第七條　本辦法實施后，如國家和省、市有新規定，本辦法可相應作出調整。

　　第八條　實施本辦法后，副廳級以上領導（含已退休的人員）、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人以及不按本辦法執行的機關、事業單位人員的醫療保險待遇不變，醫療費用由原渠道和原辦法解決。

第九條　本辦法由市勞動和社會保障局、市財政局負責解釋。第十條　本辦法自2006年4月1日起實施。

附件：關于公務員醫療保險住院費用報銷案例的說明