江門市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌定點醫療機構管理辦法

關于印發江門市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌

定點醫療機構管理辦法的通知

江人社發〔2010〕725號

各市、區人力資源和社會保障局（勞動保障局）、各有關單位：

根據《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《關于印發江門市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實施辦法（試行）的通知》（江人社發〔2010〕734號）的規定，我局制定了《江門市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌定點醫療機構管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

 江門市人力資源和社會保障局

二〇一〇年十一月十七日

江門市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌

定點醫療機構管理辦法

第一章   總  則

第一條  為加強和規范我市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌定點醫療機構（下稱門診定點機構）管理，根據《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《關于印發江門市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實施辦法（試行）的通知》（江人社發〔2010〕734號）的規定，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱門診定點機構是指經人力資源和社會保障部門依據本辦法審核確定，由社會保險經辦機構實行協議管理，為我市基本醫療保險參保人提供普通門診醫療服務的醫療機構。

第三條  門診定點機構的確定應遵循“統籌規劃、總量控制、合理布局、方便就醫”的原則。

第二章   門診定點機構審定

第四條  門診定點機構應符合以下條件：

（一）已被認定為江門市基本醫療保險定點醫療機構的醫療機構，其中城鄉居民基本醫療保險門診定點機構為江門市基層衛生服務定點醫療機構；

（二）應已建立醫院信息管理系統，并按全市統一的實時結算軟件接口要求，與基本醫療保險電子結算系統實現數據對接，實現醫療費用實時結算的醫療機構；

（三）嚴格執行國家、省、市有關人力資源和社會保障、衛生、食品藥品監督管理、物價的政策法規，近一年內無違法或嚴重違規行為；

（四）符合國家、省、市衛生醫療服務機構基本標準的其它要求；

（五）人力資源和社會保障部門規定的其他條件。

大中專院校、海島、偏遠區域等門診定點機構根據實際情況，由各市、區人力資源和社會保障部門提出意見，報江門市人力資源社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）確定。

第五條  門診定點機構審定程序：

符合本辦法第四條規定的醫療機構可向當地人力資源和社會保障部門提出申請，并提交有關資料。當地人力資源和社會保障部門進行現場檢查，并審批。經審批合格的，統一報市人力資源社會保障局備案，并向社會公布。

第三章  醫療服務管理

第六條  各級人力資源和社會保障部門應加強對門診定點機構的檢查和管理，并建立門診定點機構協議管理制度。社會保險經辦機構通過簽訂服務協議的形式，對門診定點機構實行協議管理。

協議文本由江門市人力資源和社會保障部門制定。協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用審核與控制、違約責任等內容，明確雙方的責任、權利和義務。

第七條  社會保險經辦機構應加強與門診定點機構的溝通，定期或不定期對門診定點機構協議執行情況進行檢查，促進其不斷提高門診統籌管理水平及基金使用效率。

第八條  門診定點機構應嚴格執行門診統籌醫療服務協議的有關規定，配備專（兼）職管理人員，做好門診統籌管理、醫療費用分析、服務人群的健康教育和健康管理、基本醫療保險政策法規宣傳等工作。

第九條  門診定點機構應按全市統一的實時結算軟件接口要求，建立滿足門診統籌服務需要的醫院信息管理系統，與社保電子結算系統實現數據對接，做好醫療費用實時結算等工作。負責辦理參保人門診定點機構的登記手續，并將相關資料錄入信息系統進行確認。

第十條  門診定點機構不得誘導參保人使用自費項目。因病情確需使用自費項目的，應征得參保人或其親屬同意。

第十一條  門診定點機構應配合人力資源和社會保障部門及社會保險經辦機構的檢查、考核，如實提供處方、診療報告單、病案、費用收據等相關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。

第十二條  門診定點機構（含其各服務網點）及其工作人員有下列情形的，按門診統籌醫療服務協議規定承擔相應違約責任；情節嚴重的，下一社保年度起兩年內不再確定其為門診定點機構：

（一）推諉或拒絕為參保人提供醫療服務。

（二）弄虛作假。

（三）降低醫療服務質量，造成不良后果。

（四）診療活動超出登記的診療科目范圍。

（五）任用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。

（六）其它嚴重違反基本醫療保險或衛生法律、法規及政策規定的情形。

第十三條  門診定點機構變更名稱、法定代表人、地址的，應在變更后30日內將相關資料報送當地人力資源和社會保障部門及社會保險經辦機構，同時報江門市人力資源和社會保障部門核準并公布。

     第四章  門診定點機構考核

第十四條  各級人力資源和社會保障部門每年對門診定點機構開展門診統籌工作的情況進行年終考評，內容包括：

（一）定點條件復審。

（二）門診統籌組織管理情況。

（三）醫療保險政策掌握情況。

（四）醫療費用指標控制情況。

（五）醫療質量管理情況。

（六）醫患關系情況。

（七）開展健康管理情況。

（八）員工參加社會保險情況。

（九）日常檢查情況。

（十）江門市人力資源和社會保障部門規定的其它內容。

第十五條  各級人力資源和社會保障部門結合門診定點機構年終考評結果及日常檢查情況，對門診定點機構進行年度考核，年度考核按百分制計算。年度考核結果處理：

（一）與費用結算掛鉤

1、對年度考核評分85分以上（含85分）的，責任保證金按規定全額返還給門診定點機構，并繼續按規定確認定點資格辦理定點協議有關手續。

2、對年度考核評分60分以上（含60分）的，以85分為基準分，每降低1分扣減責任保證金總額的2%后返還給門診定點機構，對存在問題進行改正后，繼續按規定確認定點資格辦理定點協議有關手續。

（二）與處罰掛鉤

對年度考核評分60分以下的，責任保證金全部不予返還。視情節輕重給予通報批評，直至取消定點資格。

     第五章  附則

第十六條  本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第十七條  本辦法自發文之日起施行。