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市社保局，各市、區人力資源社會保障局（社會事務局），各有關單位：
為加強和規范江門市職工生育保險定點醫療機構管理，根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）和《江門市人力資源和社會保障局關于貫徹落實廣東省職工生育保險規定的意見》（江人社發〔2015〕136號）有關規定，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關于職工生育保險定點醫療機構管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
江門市人力資源和社會保障局
江門市人力資源和社會保障局關于職工
第一條 為加強和規范江門市職工生育保險定點醫療機構管理，根據《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）和《江門市人力資源和社會保障局關于貫徹落實廣東省職工生育保險規定的意見》（江人社發〔2015〕136號）有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本暫行辦法適用于我市行政區域內的生育保險參保職工、社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）、生育保險定點醫療機構。
第三條 本暫行辦法所稱的生育保險定點醫療機構，是指經人力資源和社會保障部門審核確定，獲得生育保險定點醫療機構資格，并與經辦機構簽訂醫療服務協議的醫療機構（包括婦幼保健機構、計劃生育技術服務機構等）。
第四條 生育保險定點醫療機構的審核確定原則：
（一）滿足參保職工的生育和計劃生育醫療需要；
（二）方便參保職工就醫，便于監督管理；
（三）引入競爭機制，總量控制，有利于提高醫療衛生資源的利用效率；
（四）醫療行為規范，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，保證生育保險基金合理使用。
第五條 生育保險定點醫療機構應同時具備以下條件：
（一）符合生育保險定點服務機構總體規劃；
（二）具備我市基本醫療保險定點醫療機構資格；
（三）取得《母嬰保健技術服務執業許可證》或《計劃生育技術服務機構執業許可證》，具備生育或計劃生育相關專業診療科目；
（四）具備與我市生育保險信息管理系統聯網條件，可定時交換生育醫療數據信息，具備與經辦機構直接結算的條件；
（五）遵守衛生、計劃生育服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善并與生育保險管理相適應的服務管理制度；
（六）嚴格執行價格主管部門規定的生育醫療服務和藥品價格政策；
（七）嚴格執行《廣東省職工生育保險規定》及有關政策規定，遵守社會保險的法律、法規，承諾與經辦機構簽訂服務協議并認真履行。
第六條 醫療機構愿意承擔生育保險定點醫療服務的，應向屬地人力資源和社會保障局提出書面申請，并提供以下材料：
（一）江門市生育保險定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證副本及復印件，母嬰保健技術服務執業許可證或計劃生育技術服務機構執業許可證副本及復印件；
（三）建立與生育保險管理相適應的服務管理制度文本，在職人員名冊匯總表、生育保險業務分管領導和專職管理人員名單，以及應參加社會保險情況的資料；
（四）近2年執行價格主管部門規定的生育醫療服務和藥品價格政策情況書面說明資料；
（五）具備與我市生育保險信息管理系統聯網說明材料（以經辦機構出具的證明材料為準）；
（六）承諾與經辦機構簽訂服務協議并認真履行的承諾書；
（七）人力資源和社會保障部門確定為基本醫療保險定點醫療機構的有效證明。
第七條 生育保險定點醫療機構注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構，需另行申請生育保險定點醫療機構資格。注冊登記地址延伸其他地點辦理變更時，需重新復核申請資料。
生育保險定點醫療機構經衛生行政部門批準變更名稱、法人代表、執業地點、執業范圍和醫院收費等級的，生育保險定點醫療機構應在批準變更后的30日內向當地人力資源和社會保障部門辦理變更手續。如不辦理或逾期辦理變更的，生育保險定點醫療機構的醫療費用基金不予結算（參保人醫療費用按規定享受生育保險待遇）。
第八條 生育保險定點醫療機構資格確認實行屬地管理，由江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）委托各市、區人力資源和社會保障部門負責。屬地人力資源和社會保障部門對醫療機構提交的申請及相關材料，應在規定時間內進行審查。審查合格的，發給生育保險定點醫療機構資格證書，由市人力資源社會保障局統一向社會公布；審查不合格的，應當在規定時間內作出不予定點的書面決定，并說明理由。生育保險定點醫療機構的級別，統一按其所屬衛生計生行政部門核定的級別確定。
第九條 江門市社會保險基金管理局應根據國家和省有關規定，制定統一的生育保險醫療服務協議，協議主要內容包括服務對象、服務范圍、服務質量及解除協議條件、費用審核、費用結算辦法、違規行為處理措施等，明確雙方的責任、權利和義務。服務協議文本報市人力資源社會保障局備案。
第十條 經辦機構應與經審核確定的生育保險定點醫療機構簽訂生育保險醫療服務協議，服務協議有效期為一年。期間有新增約定事項的，通過補充服務協議予以明確。一方違反服務協議，則另一方有權解除服務協議，但須提前1個月通知對方和告知相關參保人。服務協議有效期滿前30日內，由經辦機構與生育保險定點醫療機構雙方協商續簽事宜。服務協議期滿未辦理續簽手續的，服務協議自動終止。經辦機構與生育保險定點醫療機構簽訂的服務協議報同級人力資源和社會保障部門備案。
第十一條 經辦機構要建立、健全生育醫療費用管理制度和各類臺賬，做好統計分析工作,并及時對生育保險定點醫療機構支付生育醫療費用。
第十二條 生育保險定點醫療機構應加強生育醫療服務和醫療費用控制等管理，并接受人力資源和社會保障部門、經辦機構對生育保險法規政策的執行情況以及定點醫療服務質量等方面的檢查和監督。生育保險定點醫療機構要加強生育保險政策的學習和宣傳，并通過設置生育保險政策宣傳欄、投訴箱、導醫服務臺、公布咨詢電話等方式，為參保職工提供咨詢服務平臺。生育保險定點醫療機構應按規定建立與我市生育保險信息管理系統聯網結算系統，并將醫療數據（包括參保人就診基本數據、檢查檢驗信息、醫囑數據、結算數據等）實時上傳到市人力資源社會保障局數據中心及市社保局，確保生育保險生育醫療費用直接結算。
第十三條 生育保險定點醫療機構應按國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準（以下簡稱三個目錄），做到合理用藥、合理檢查、合理診治。超出三個目錄，應按規定告知參保職工，在其簽名確認后，由參保職工個人支付。我市基本醫療保險基金醫療費用管理規定同樣適用于生育保險生育醫療費用管理。
第十四條 生育保險定點醫療機構違反第十二條、第十三條規定，由經辦機構根據生育保險醫療服務協議進行處理，并納入生育保險定點醫療機構生育醫療服務質量年度考評。
第十五條 經辦機構根據生育保險醫療服務協議，對有下列情形之一的生育保險定點醫療機構，其費用不予結算。
（一）違反生育保險定點醫療機構就醫（住院或門診）管理規定的；
（二）生育保險定點醫療機構違反醫療機構有關管理規定和醫療機構醫學診斷證明管理有關規定的；
（三）其他違反生育保險法規政策的。
對生育保險定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的生育保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由人力資源和社會保障部門建議授予其執業資格的主管部門依法吊銷其執業資格。
第十六條 有下列情形之一的，生育保險定點醫療機構或經辦機構可終止協議：
（一）協議期滿，其中一方提出終止協議的；
（二）協議執行期間，一方違反協議，經雙方協商不能達成一致意見的；
（三）生育保險定點醫療機構因合并、解散等原因無法履行協議的；
（四）生育保險定點醫療機構被人力資源和社會保障部門依法取消生育保險定點醫療機構資格的。
第十七條 生育保險定點醫療機構有下列情形之一的，人力資源和社會保障部門依法取消其生育保險定點服務資格：
（一）生育保險定點醫療機構弄虛作假、提供不實材料，騙取生育保險定點醫療機構資格的；
（二）生育保險定點醫療機構被衛生行政部門或軍隊主管部門吊銷執業許可證的；
（三）年度考評不合格，經人力資源和社會保障部門責令整改無效的。
第十八條 建立和完善生育保險定點醫療機構生育醫療服務質量年度考評制度。對考評不合格的生育保險定點醫療機構，由人力資源和社會保障部門提出通報批評并限期整改。年度考評辦法由市人力資源社會保障局另行制訂。各級人力資源和社會保障部門要會同衛生、藥監、物價等有關部門及經辦機構，對生育保險定點醫療機構履行服務協議、執行收費和管理標準等情況進行監督檢查。
第十九條 生育保險定點醫療機構因本辦法第十七條第（一）項規定的情形，被人力資源和社會保障部門依法取消生育保險定點醫療機構資格的，從生育保險定點醫療機構資格被依法取消之日起兩年后方可向人力資源和社會保障部門重新提出生育保險定點醫療機構資格申請。
第二十條 本暫行辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
第二十一條 本暫行辦法自
粵公網安備 44070302000670
