關于公務員醫療保險住院費用報銷案例的說明

 

案例：某在職公務員（下稱公務員）參加江門市直國家公務員醫療保險，連續繳費月份已滿12個月以上，2006年3月（公務員醫療保險新辦法實施后）因病在江門市某三級醫院住院，出院時累計共發生醫療費用351910元。

在結算該公務員的醫療費用報銷額時，一般應按照先基本醫療保險、再補充醫療保險、后公務員醫療補助等三個方面規定的范圍、標準和順序進行計算，具體辦法如下：

一、醫療費用總額構成分類

先將公務員的住院醫療費用總額分成“個人自費費用”和“確定基本醫療保險范圍（以下簡稱醫保范圍）內費用”兩大部分。

經過分類核定公務員醫療費用總額351910元中，屬于“個人自費費用”（包括：醫保范圍外的用藥、診療項目、服務設施費用；超標準住院床位費；乙類藥品應由個人支付的費用；以及其它醫保范圍外的費用）共900元。屬于符合醫保范圍可報銷的費用共351010元。

二、屬于醫保范圍可報銷費用的計算步驟

第一步：計算基本醫療保險報銷額。

（一）首先確定個人應支付的住院起付線標準的費用。

由于公務員是在三級醫院住院，根據規定，三級醫院起付線標準為900元應由個人支付。

（二）計算起付線以上至基本醫療保險最高支付限額的費用。

經核實，其起付線以上至最高支付限額費用為63300元，則要進入本社保年度的基本醫療保險住院共付段范圍計算報銷額。按規定共分為五段和每段不同的報銷比例計算，其中起付線以上至11800元報銷70%、11800元至23700元報銷75%、23700元至36300元報銷80%、36300元至47400元報銷85%、47400元至63300元報銷90%。

經五段分別計算，該第一步計算結果，公務員住院屬于醫保范圍可報銷的費用總額351010元中，基本醫療保險基金可報銷51010元（詳見：明細對應表“基本醫療保險部分”說明），其余基本醫療保險個人自付的費用為300000元，則可進入第二步補充醫療保險報銷范圍再計算報銷額。

第二步：計算補充醫療保險報銷額。

根據《關于實施補充醫療保險的意見》的規定，社保年度內基本醫療保險個人累計在符合醫保范圍而應由個人自付的費用（不含自費費用）超過3000元至4萬元的報銷85%、4萬元至8萬元的報銷90%、8萬元至15萬元的報銷95%的規定。為此，其第二步通過補充醫療保險分別計算，該公務員補充醫療保險再可報銷133950元（詳見：明細對應表“補充醫療保險部分”說明）。而超過補充醫療保險最高報銷限額的還有15萬元，也就是，其公務員經過補充醫療保險報銷之后，其余應由個人自付費用為166050元，則再進入第三步公務員醫療補助計算報銷額。

第三步：計算公務員醫療補助報銷額。

     根據《江門市直國家公務員醫療補助辦法》的規定，社保年度內累計15萬元（含15萬元）以下的基本醫療保險個人自付費用（不含自費和起付線以內費用），按規定享受補充醫療保險后，由經費報銷70%，個人負擔30%；年度累計15萬元（不含15萬元）以上到30萬元（含30萬元）以下的個人自付費用（不含自費和起付線以內費用），由經費報銷95%，個人負擔5%。經過第一、二步計算之后，該公務員累計本人應自付的費用還有166050元，通過公務員醫療補助資金報銷分段計算之后，可再報銷153105元（詳見：明細對應表“公務員醫療補助部分”說明），最后，該公務員個人自付的住院醫療費用為12945元。

綜上所述，該公務員這次住院符合醫保范圍的費用總額351010元，經過三項險種報銷總額為338065元（即51010元+133950元+153105元），而個人自付總額為12945元，醫保范圍內的費用報銷比例為96.31％，個人自付比例（不含自費部分）為3.69％（詳見公務員醫療費用報銷“明細對應表”說明）。