關于進一步規范老年病區納入基本醫療保險結算管理工作的意見(江人社發〔2015〕303號)

各市、區人民政府，市社保局：

根據《人力資源社會保障部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號）、《轉發人社部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（粵人社函〔2014〕2398號）、《關于建立基本醫療保險定點醫療機構醫保醫師服務協議管理工作制度的指導意見》（粵社保函〔2012〕114號）和《印發江門市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算暫行辦法的通知》（江人社發〔2010〕729號）精神，經市人民政府同意，現就老年病區醫療保險結算方式管理工作有關事項提出如下意見：

一、老年病區醫療費用納入特定人群周期性結算的條件

（一）職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人（以下簡稱參保人）納入特定人群周期性結算條件。參保人在定點醫療機構老年病區（老年病區是指經衛生行政部門核準設立的老年病住院病區）接受住院治療發生的醫療費用，應同時具備以下條件，方可納入特定人群周期性結算：

1.根據《中華人民共和國老年人權益保障法》規定老年人的年齡為60周歲（含60周歲）以上；

2.病情達到住院條件的參保人；

3.生活重度和完全不能自理（指重度功能障礙，評價指標見附件《江門市基本醫療保險老年病區日常生活能力評定量表》,以下簡稱《生活能力評定量表》）；

4.必須符合以下情形之一：

（1）因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的；

（2）需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的；

（3）因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；

（4）患各種嚴重慢性病且癱瘓的；

（5）醫療專家組會審同意的其他情形（醫療專家組由各級社會保險經辦機構負責組織，聘請醫療專家的費用可按規定在聘請醫學專家費用中列支或納入政府購買服務中）。

    （二）參保人停止老年病區結算方式條件。符合以下情形之一的參保人可停止老年病區結算方式并辦理費用結算手續：

1.經治療疾病得到治愈；

2.經治療及康復后病情穩定或好轉，可停止或間歇治療；

3.病情變化，受定點醫療機構服務條件限制，需轉醫院進一步治療；

4.參保人死亡；

5.參保人由于各種原因自行要求停止治療或出院。

 二、加強老年病區醫療保險結算方式監督管理

（一）建立基本醫療保險老年病區結算床數總量控制機制。

各級社會保險經辦機構應根據當地基金收支預算情況、地方財政投入、老年病區服務人次和定點醫療機構基本條件（床位、醫護人員配置等）合理規劃各定點醫療機構年度建床總量，每年12月31日前將當地老年病區總體規劃報當地人力資源社會保障（社會事務）局提出初步審核意見后，報江門市人力資源社會保障局確定，并同時抄送江門市社保局。江門市人力資源社會保障局根據各市、區基本醫療保險基金收支情況，結合實際，全市統籌規劃確定各市、區老年病區總體數量。全市老年病區總體規劃三年調整一次。

在江門市人力資源社會保障局統籌規劃確定的總體數量之外，各級社會保險經辦機構也可根據當地社會對老年病區需求的實際，報請當地政府批準，增加老年病區的數量；但所增加的老年病區數量發生的醫療費用，參照老年病區結算標準和方式，納入當地財政年度預算，由各級社會保險經辦機構與老年病區定點醫療機構定期結算并將相應資料報同級財政部門備案，不得由基本醫療保險基金支付。

（二）加強基本醫療保險老年病區結算管理。

1.結算批準。定點醫療機構應為符合結算條件的參保人填寫《生活能力評定量表》并提出評價意見，報所屬社會保險經辦機構審批。經社會保險經辦機構同意后，方可將其醫療費用納入特定人群周期性結算標準結算。

2.建立備案制度。對經社會保險經辦機構確定予以納入的老年病區病床，定點醫療機構應按規定配置，并實施“一醫二護”專職管理。老年病區責任醫師、管床護士名單及變動情況應及時報社會保險經辦機構備案。

3.結算管理。2015年度起，社保年度內定點醫療機構可為入住老年病區的同一參保人納入特定人群周期性結算標準2次。需增加次數的，由屬地社會保險經辦機構聘請3個或5個醫療專家組成醫療專家組（聘請醫療專家費用可按規定申請納入政府購買服務）會審后方可納入增加結算次數1次，每人每年總納入次數不得超過3次，超過規定次數的或未經批準的醫療費用，按本地區同級定點醫療機構平均定額結算標準進行結算。

定點醫療機構老年病區為同一參保人納入特定人群周期性結算標準結算3次的人數，不能超過該定點醫療機構老年病區住院納入醫保結算人數的50%，超出的部分按本地區同級定點醫療機構平均定額結算標準進行結算。

定點醫療機構未按上述要求配置納入老年病區結算方式的床位或未報屬地社會保險經辦機構備案的老年病區床位，按本地區同級定點醫療機構平均定額結算標準進行結算。

定點醫療機構納入基本醫療保險老年病區方式結算的床位數，按“一醫二護”管理老年病區病床數量不得超過8張床的標準計算，超過部分按本地區同級定點醫療機構平均定額結算標準進行結算。

  社保年度內，定點醫療機構年度建床數量不得超過江門市人力資源社會保障局確定的年度建床總量。超過年度建床總量的，基金不予支付。

4.住院管理。駐院醫保代表探訪發現定點醫療機構未及時為符合停止老年病區結算方式條件的參保人辦理出院手續的，經社會保險經辦機構組織醫療專家核實，從發現之日起發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

5.加強監管。日均費用限額是社會保險經辦機構與定點醫療機構之間結算醫療費用的總體控制指標。定點醫療機構應對老年病區患者要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個患者。老年病區不得與老年托管中心、普通病區等混合管理。混合管理的老年病區，不得納入特定人群周期性結算。

（三）強化基本醫療保險老年病區經辦管理。社會保險經辦機構負責屬地定點醫療機構老年病區醫療保險日常管理、服務信息收集反饋等工作；制定基本醫療保險老年病區經辦規程，建立老年病區監控評估機制，對老年病區服務質量、服務對象的滿意度等定期評估；建立老年病區服務信息管理制度，對納入、停止等情況進行登記和統計；進一步加大對屬地定點醫療機構老年病區的監督檢查力度，檢查情況納入分級管理評分內容。對情節嚴重者暫停或終止其基本醫療保險服務協議，并按規定報有關行政部門處理。

三、實施時間

本意見從2015年 9月 1日起執行，有效期三年。

附件：江門市基本醫療保險老年病區日常生活能力評定量表