關于印發(fā)進一步完善基本醫(yī)療保險家庭病床管理工作意見的通知(江人社發(fā)[2015]304號)

各市、區(qū)人民政府，市社保局：

根據《關于印發(fā)廣東省開展家庭病床服務工作指引（試行）的通知》(粵衛(wèi)辦〔2014〕52號)、《關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號）、《關于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕855號）和《關于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕856號）等文件規(guī)定，為進一步完善基本醫(yī)療保險家庭病床管理工作，經市人民政府同意，現結合我市實際，就基本醫(yī)療保險家庭病床管理有關工作提出如下意見：

一、建床條件

職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）申請開設家庭病床必須同時具備以下條件：

（一）符合如下疾病情況之一，且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護人員定期上門實施治療和護理，有近兩年來二級及以上醫(yī)療機構的住院或門診診療記錄的：

1.慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；

2.惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；

3.腦血管意外癱瘓康復期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥生活不能自理；

4.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術后，髖關節(jié)骨折或置換術后）；

5.慢性心功能不全三級以上疾病；

6.慢性多器官功能衰竭；

7.肝硬化失代償期；

8.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡；

9.在家進行腹膜透析的尿毒癥；

10.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。

（二）參保人體弱行動不便，長期臥床，到醫(yī)療機構連續(xù)就診有困難，并存在生活部分不能自理的（指中度及中度以上功能障礙）才可建床。生活部分不能自理評價指標見附件《江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》（以下簡稱《生活能力評定量表》）。

（三）家中有監(jiān)護人照顧、與建床醫(yī)療機構保持定期聯系能力，并能協助醫(yī)生、護士對參保人進行相關護理。

（四）由家庭病床定點醫(yī)療機構開設家庭病床。

二、機構與人員資質

（一）家庭病床定點資格管理。新申請家庭病床定點資格的醫(yī)療機構必須是基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中經衛(wèi)生行政管理部門批準設立的具有住院部管理能力的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。開展家庭病床服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），應取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）基本標準。

（二）家庭病床配置及報備。對經社會保險經辦機構確定的家庭病床，家庭病床定點醫(yī)療機構應按規(guī)定配置，并實施“一醫(yī)一護”專職管理，有條件的可增加責任護士的數目，家庭病床責 任 醫(yī)師、管床護士名單及變動情況應及時向所屬社會保險經辦機構報備。

三、建床提交材料

家庭病床定點醫(yī)療機構為符合條件的參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時，參保人除應按《關于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕855號）的規(guī)定提交相關材料外，還應提供二級及以上醫(yī)療機構開具的相關疾病診斷證明及相關病歷、檢查報告等資料。家庭病床定點醫(yī)療機構為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時，應對參保人進行生活能力評定，并填寫《生活能力評定量表》。

四、建床與服務項目

（一）建床。

1.2015年度起，社保年度內參保人可申請建床2次。需增加建床次數的，由屬地社會保險經辦機構聘請3個或5個醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請醫(yī)療專家費用可按規(guī)定申請納入政府購買服務項目）會審后方可建床，每人每年建床次數最多不得超過3次。家庭病床與老年病區(qū)互轉的，須經醫(yī)療專家組會審。

2.建床時，責任醫(yī)師或管床護士詳細告知參保人（或家屬）建床手續(xù)、服務內容、參保人及家屬責任、查床及診療基本方案、收費和可能發(fā)生意外情況等事項，發(fā)給家庭病床建床告知書，指導參保人（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，并簽訂家庭病床服務協議書。

3.責任醫(yī)師或管床護士對參保人訪視時，應詳細詢問建床參保人病情，進行必要的檢查、診斷，合理制訂治療計劃，并按規(guī)定做好病歷記錄。

4.申請建立家庭病床的參保人應具有良好的監(jiān)護條件，即在建床期間至少指定一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人，并保持隨時通訊聯系。參保人居住房間應安靜明亮、通風良好，并保持環(huán)境和個人清潔衛(wèi)生。

（二）服務項目。

1.居民健康檔案的建立、補充、完善和更新。

2.利用社區(qū)適宜技術進行醫(yī)學健康照顧，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護理以及中醫(yī)中藥服務。

條件允許并在嚴格采取了安全防范措施的前提下，可開展肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導尿、吸氧、康復指導、護理指導、針灸、推拿等。

3.檢查項目有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)三大常規(guī)檢查、心電圖、測血糖、抽血化驗等。

4.建立責任醫(yī)師和管床護士家庭病床巡查制度。

5.居民健康管理，包括：重點人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導、營養(yǎng)膳食指導、疾病預防指導和健康保健知識指導等。

6.除上述外，其他在家庭中醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較確切、消毒隔離能達到要求、醫(yī)療器械能拿到家庭使用、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。

（三）治療護理。

1.責任醫(yī)師和管床護士應根據病情制定查床計劃，建立醫(yī)護聯合工作機制，一般每周巡診1-2次。參保人病情需要或出現病情變化可增加巡診次數。必要時請上級醫(yī)師、護士查床。

2.定期巡診時應作必要的體檢和適宜的輔助檢查，提出診斷、治療和護理意見，向參保人或家屬交待注意事項，進行健康指導。

3.對新建床參保人，上級醫(yī)師、護士應在3天內完成巡診，并在病情變化或診療方案改變時及時巡診。上級醫(yī)師應對診斷、治療方案和醫(yī)療文書書寫質量提出指導意見。

4.管床護士根據醫(yī)囑執(zhí)行相應治療計劃。管床護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應嚴格遵守各項護理常規(guī)和操作規(guī)范，嚴格執(zhí)行查對制度，嚴格遵循無菌操作原則，避免交叉感染和差錯發(fā)生。

5.管床護士應指導家屬進行相關生活護理和心理護理。

五、撤床程序

（一）撤床條件。具備以下條件之一者，應辦理撤床：

1.經治療疾病得到治愈；

2.經治療及康復后病情穩(wěn)定或好轉，可停止或間歇治療；

3.病情變化，受家庭病床服務條件限制，需轉診至醫(yī)院進一步診治；

4.參保人死亡；

5.參保人由于各種原因自行要求停止治療或撤床。

（二）撤床程序。責 任 醫(yī)師應開具家庭病床撤床證，指導參保人（或家屬）按規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并書寫撤床記錄。建床參保人（或家屬）要求停止治療或撤床的，責 任 醫(yī)師應將該情況記錄在撤床記錄中，經參保人（或家屬）簽字后辦理撤床手續(xù)。撤床后，家庭病床病歷歸入參保人病史定點醫(yī)療機構一并保存，并按病歷存檔要求進行存檔保管，完整保存家庭病床檔案2年以上。

六、加強監(jiān)督管理

（一）建立基本醫(yī)療保險家庭病床總量控制機制。各市、區(qū)社會保險經辦機構應根據當地基本醫(yī)療保險基金收支預算情況、地方財政投入、家庭病床服務人次和定點醫(yī)療機構基本條件（床位、醫(yī)護人員配置等）合理規(guī)劃各定點醫(yī)療機構年度建床總量，每年12月底前將本市、區(qū)家庭病床總體規(guī)劃報當地人力資源社會保障(社會事務)局提出初步審核意見后，報市人力資源社會保障局確定，并同時抄送市社保局。市人力資源社會保障局根據各市、區(qū)基本醫(yī)療保險基金收支情況，結合我市實際，全市統籌規(guī)劃確定各市、區(qū)家庭病床總體數量。全市家庭病床總體規(guī)劃三年調整一次。

在市人力資源社會保障局統籌確定的家庭病床總體數量外，各級社會保險經辦機構也可根據當地社會對家庭病床需求的實際，報請當地政府批準，增加家庭病床數量；但所增加的家庭病床數量發(fā)生的醫(yī)療費用，參照家庭病床結算標準和方式，納入當地財政年度預算，由各級社會保險經辦機構與家庭病床定點醫(yī)療機構定期結算并將相應資料報同級財政部門備案，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

（二）加強基本醫(yī)療保險家庭病床結算管理。每家家庭病床定點醫(yī)療機構納入基本醫(yī)療保險家庭病床結算的床位數，按“一醫(yī)一護”管理家庭病床數量不得超過15張床的標準計算。每一社保年度內，每家家庭病床定點醫(yī)療機構年度建床數量不得超過批準的年度建床總量，超過年度建床總量的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

家庭病床定點醫(yī)療機構未及時為符合撤床條件的參保人辦理撤床的，經駐院醫(yī)保代表探訪發(fā)現后，報屬地社會保險經辦機構，從發(fā)現之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付；若家庭病床定點醫(yī)療機構有異議的，可提交醫(yī)療專家組進行會審（醫(yī)療專家組由各級社會保險經辦機構負責組織3個或5個醫(yī)療專家組成，聘請醫(yī)療專家的費用可按規(guī)定在聘請醫(yī)學專家費用中列支或納入政府購買服務中）。

家庭病床定點醫(yī)療機構應按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的病歷檔案，因病施治，合理診療，參保人病情所需的用藥不得推諉參保人到門診或藥店自行購藥，不得將與參保人病情無關的檢查治療費用納入統籌支付范圍，嚴禁搭車開藥或串換藥品。

日均費用限額是社會保險經辦機構與家庭病床定點醫(yī)療機構之間結算家庭病床醫(yī)療費用的總體控制指標。家庭病床定點醫(yī)療機構對家庭病床參保人要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個參保人。

（三）強化基本醫(yī)療保險家庭病床經辦管理。社會保險經辦機構應加強轄區(qū)家庭病床定點醫(yī)療機構家庭病床服務的監(jiān)管，負責基本醫(yī)療保險家庭病床的統籌管理、質量監(jiān)控、服務信息收集反饋等工作；制定基本醫(yī)療保險家庭病床經辦規(guī)程，建立家庭病床質量監(jiān)控評估機制，對家庭病床服務質量、服務對象的滿意度等定期評估；建立家庭病床服務信息管理制度，對建床、撤床情況進行登記和統計。加強基本醫(yī)療保險家庭病床宣傳，建立相應投訴受理機制，根據參保人投訴舉報等情況，加強對醫(yī)療服務質量方面的監(jiān)督檢查，檢查情況納入分級管理評分內容，對情節(jié)嚴重者暫停或取消其基本醫(yī)療保險家庭病床服務協議。

七、實施時間

本意見從2015年 9月 1日起執(zhí)行，有效期三年。

 

附件：江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表

 

 

 

 

 

江門市人力資源和社會保障局     江門市衛(wèi)生和計劃生育局

2015年7月9日

 

 

 

 

 

公開方式：主動公開