江門市基本醫療保險就醫管理辦法

關于印發江門市基本醫療保險就醫管理辦法的通知

 

江人社發〔2010〕730號

 

各市、區人力資源和社會保障局（勞動保障局）、各有關單位：

根據《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）和《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的規定，我局制定了《江門市基本醫療保險就醫管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

 

 

 江門市人力資源和社會保障局

    二〇一〇年十一月十七日   

江門市基本醫療保險就醫管理辦法

 

   為加強和規范江門市基本醫療保險參保人的就醫管理，根據《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）和《關于印發江門市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實施辦法（試行）的通知》（江人社發〔2010〕734號）的有關規定，制定本辦法。

一、本辦法適用于參加江門市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的城鎮職工和江門市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉醫保）的城鄉居民（以下簡稱參保人）。

二、定點醫療機構就醫管理

（一）適用范圍

1、普通住院是指參保人在參保期限內因疾病、意外事故（含城鄉居民基本醫療保險參保人符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠）在我市基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）住院。

2、特定病種門診是指符合《江門市基本醫療保險特定病種門診管理辦法》規定的特定病種門診。

3、普通門診是指通過利用普通門診統籌基金解決參保人特定病種門診以外的門診醫療。參保人選擇當地一家普通門診醫療費用統籌定點醫療機構（城鄉醫保僅限基層衛生服務定點醫療機構，以下簡稱門診定點機構），作為個人門診就醫的定點機構（不含特定病種門診）。

（二）就醫程序

1、普通住院

（1）參保人應在入院后48小時內向定點醫療機構出示身份證、江門市社會保障卡或城鄉居民醫保卡（以下簡稱社保卡，在城鄉居民醫保卡制發前，城鄉醫保參保人可直接憑身份證或戶口簿等相關證件），辦理醫療保險登記手續。

（2）定點醫療機構進行身份識別并將住院登記資料上報給社會保險經辦機構。

（3）社會保險經辦機構對參保人的住院資料進行核實。

2、特定病種門診

特定病種門診就診時需出示《特定病種門診專用證》、社保卡、身份證。

3、普通門診

（1）城鄉醫保門診定點機構的選定和登記

已通過銀行代扣代繳方式參加城鄉醫保的參保人，選擇當地一家基層定點醫療機構作為門診定點機構，填寫《江門市基本醫療保險門診定點機構登記表》，持社保卡或身份證，到參保當地社會保險管理所（勞動保障事務所）或門診定點機構辦理登記手續。社會保險管理所（勞動保障事務所）或門診定點機構將參保人登記資料錄入信息系統進行確認。

以學校（幼兒園）統一方式參保的，也可由學校（幼兒園）統一組織填寫《江門市基本醫療保險門診定點機構登記表》，交當地社會保險管理所（勞動保障事務所）統一辦理門診定點機構登記手續。參保人登記資料統一由所在地的社會保險管理所（勞動保障事務所）錄入信息系統進行確認。

以村民小組統一負責收取城鄉醫保費方式參保的，辦理參保繳費手續時，選擇當地一家基層定點醫療機構作為門診定點機構，并在參保繳費登記表中填報。登記資料統一由當地社會保險管理所（勞動保障事務所）錄入信息系統進行確認。

（2）職工醫保參保人門診定點機構的選定和登記

職工醫保參保人可在當地選擇一家基層定點醫療機構作為門診定點機構并填寫《江門市基本醫療保險門診定點機構登記表》，持社保卡或身份證到參保所在地的門診定點機構辦理登記手續。門診定點機構將參保人登記資料錄入信息系統進行確認。

職工醫保參保人也可由職工參保單位統一組織填寫《江門市基本醫療保險門診定點機構登記表》，交當地社會保險經辦機構統一辦理門診定點機構登記手續。參保人登記資料統一由當地社會保險經辦機構錄入信息系統進行確認。

經核準辦理了個人異地約定醫療機構的職工醫保參保人，不得辦理門診定點機構的選定和登記。

（3）門診定點機構的變更

參保人門診定點機構選定后，社保年度內不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續。未選定門診定點機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診統籌待遇。

（4）參保人因病在門診定點機構就診，應出示社保卡和身份證等相關證件進行費用結算。

（三）住院要求

參保人住院時應服從定點醫療機構醫務人員安排，積極配合治療。若參保人住院期間因故離院的，需由本人或親屬簽署《離院責任書》或《請假申請書》，經主治醫生和護士長簽名同意，請假時間一般不超過24小時，若超過24小時的應由科主任及院醫務科批準才能離院。凡參保人未經批準擅自離院的，醫療保險基金一律不予支付其醫療費用。

辦理住院手續24小時內，又辦理出院手續的，不作住院處理，不能列入住院費用結算范圍，病情危重需轉院或搶救無效死亡除外。

（四）費用結算

1、普通住院、特定病種門診費用結算

（1）參保人在已建立醫療保險實時結算的定點醫療機構住院、特定病種門診的，出院（門診）時定點醫療機構應按參保人所享受醫療保險待遇有關規定進行結算，收取參保人個人應支付費用（含起付線的費用、起付線以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和基金不負責支付的費用），其余的醫療費用（含基本醫療保險基金支付費用、補充醫療保險基金支付費用、公務員醫療補助支付費用），由定點醫療機構與社會保險經辦機構按有關規定辦法結算。

（2）參保人在未建立醫療保險實時結算的定點醫療機構住院、特定病種門診就醫的，所發生的醫療費用，需由個人現金墊付后，在2個月內持以下資料，到社會保險經辦機構辦理待遇審核手續，資料不全的不予受理。

住院須持資料：本人身份證、社保卡、住院病歷或出院小結、屬醫技類費用的還須提供檢查診斷報告單（以上資料鑒證原件無誤后留復印件）、疾病診斷證明書、住院匯總收費清單（加蓋收費章）、住院收費收據及其他相關資料。

特定病種門診須持資料：門診收費收據、收費清單或明細表，特定病種專用證等相關資料。

委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復印件。

2、普通門診費用結算

參保人在所選定的門診定點機構就診時，門診定點機構應按有關規定收取參保人個人應支付費用，其余的醫療費用，由門診定點機構與社會保險經辦機構按有關規定辦法結算。

三、市外轉院住院診療管理

（一）市外轉院診療的條件

1、參保人病情復雜、危重，經本地二級以上（含二級）定點醫療機構（專科醫院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的。

2、本地最高級別醫院因技術和設備條件不能確診的疑難病癥。

（二）市外轉院診療的程序

1、需轉往市外非定點醫療機構的，須由定點醫療機構專科主任提出申請，填寫《江門市基本醫療保險市外轉院（診）申請表》，經醫務科審核后蓋章，由參保人或其親屬報社會保險經辦機構核準后辦理轉院手續。

2、病情危急者，經專科主任或醫務科批準后先行轉院，參保人或其親屬在5個工作日（城鄉醫保2個工作日）內報參保所在地社會保險經辦機構核準。

（三）市外轉院診療的要求

1、定點醫療機構有義務和責任執行首診負責制和等級醫療機構的有關規定，屬本等級醫療機構診療能力范圍的病人不得轉院，應嚴格按照轉院條件及轉診程序審批把關。

2、參保人轉出前應與轉出醫院結清所發生的住院醫療費用。如未按上述規定結清轉出醫院醫療費用而造成與轉入醫院發生重疊日期的醫療費用，醫保統籌基金不予支付。

3、參保人因病情需要轉院時應首選在定點醫療機構就醫，本著逐級轉診、就近治療的原則，經批準在市外非定點醫療機構住院的時間一般不超過60天，超過的應憑收治醫療機構的有關證明經社會保險經辦機構同意并辦理延期手續。

（四）轉院住院醫療費用結算

經批準轉往市外非定點醫療機構住院的醫療費用，先由參保人墊付后，在2個月內，按本辦法第二條第（四）款第1項第（2）點規定攜帶相關資料辦理報銷手續。

職工醫保參保人未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用，住院醫療費用統籌在原基金支付比例的基礎上降低10個百分點，補充醫療保險在原賠付比例的基礎上降低20個百分點。

城鄉醫保參保人未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的，發生的醫療費用，醫保統籌基金不予支付。

四、非定點醫療機構就醫管理

（一）適用范圍

1、參保人在本市或因工出差、旅游、探親等原因離開本市（不含赴港、澳、臺地區及出國）期間患急病住院的。

2、城鄉醫保參保人在市外長期居住期間患病住院的（須提供居住地居委會或村委會出具的居住證明）。

（二）住院程序

1、參保人在非定點醫療機構住院治療的，須在住院后的5個工作日（城鄉醫保2個工作日）內，由參保人或親屬到參保所在地社會保險經辦機構辦理非定點醫療機構的住院備案手續。

2、參保人在非定點醫療機構住院期間病情穩定可以轉院的，須轉本地定點醫療機構治療。需繼續轉往非定點醫療機構的，需由首次收治醫療機構出具轉院證明。

（三）費用結算

參保人按規定辦理市外非定點醫療機構住院備案手續后，在出院后2個月內到參保所在地社會保險經辦機構，按本辦法第二條第（四）款第1項第（2）點規定攜帶相關資料辦理報銷手續。

職工醫保參保人未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用，住院醫療費用統籌在原基金支付比例的基礎上降低10個百分點，補充醫療保險在原賠付比例的基礎上降低20個百分點。

城鄉醫保參保人未按規定辦理轉院或非定點醫療機構備案手續的，所發生的醫療費用，城鄉醫保基金不予支付。

五、職工醫保參保人個人約定醫療機構就醫管理

（一）適用范圍

1、在市外長期居住的參保人（須提供居住地居委會或村委會出具的居住證明）。

2、參保單位派駐國內異地機構工作的參保人（須提供單位派駐證明）。

（二）普通住院

1、住院程序

參保人在異地期間，可由參保人在工作所在地或居住地選定一至兩家異地居住地社會保險經辦機構確定的定點醫療機構作為參保人個人約定醫療機構，參保人填報《江門市基本醫療保險異地就醫約定醫療機構申請表》，經異地社會保險經辦機構審核確認后，回參保所在地社會保險經辦機構辦理報備手續。

2、費用結算

參保人按規定辦理個人約定醫療機構住院備案手續后，發生住院費用的，在出院后2個月內到參保所在地社會保險經辦機構，按本辦法第二條第（四）項第1點第（2）小點規定攜帶相關資料辦理報銷手續。

（三）特定病種門診費用結算

參保人在個人約定醫療機構特定病種門診就醫的，須由個人墊支醫療費用，持身份證、社保卡、門診收費收據、收費清單或明細表、《特定病種專用證》等相關資料，在2個月內到參保所在地社會保險經辦機構辦理報銷手續。    

委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復印件。資料不全的不予受理。

（四）普通門診費用結算

對職工醫保參保人經核準辦理了常住異地就醫的，在其選定的個人約定醫療機構每年發生的門診醫療費用，由本人或委托代理人到參保所在地社會保險經辦機構按門診醫療費用的所屬日期和普通門診醫療費用統籌的相關規定，辦理報銷手續。

六、醫療費用零星報銷金額一般通過轉賬形式轉入本人銀行帳戶支付。

七、本辦法自 2011年 1月 1日起 施行，由江門市人力資源和社會保障局負責解釋。

 

 

 

附件下載：1、江門市基本醫療保險市外轉院（診）申請表

2、江門市基本醫療保險非定點醫療機構就醫申請表
           3、江門市基本醫療保險異地就醫約定醫療機構申請表

附件1：

江門市基本醫療保險市外轉院（診）申請表

醫療機構名稱：                    科別：              申請日期：    年  月  日

說明：1.此表用于轉院（診）備案、轉院（診）審核及結算憑證。

2.急危重病人可先轉院（診），兩個工作日內必須報醫療保險經辦機構備案。

3.此表格一次住院或門診有效。    

附件2：

江門市基本醫療保險非定點醫療機構就醫申請表

                                               申請日期：    年    月   日

個人參保號		姓   名		性別		年齡
身份證號碼		單位名稱
臨床診斷
擬就診醫院
病 情 摘 要
就 診 理 由	參保人簽名：                年   月  日
社會 保險 經辦 機構 意見	經辦意見：             經辦人：                     年  月  日

說明：1.本表應在就醫前辦理申請手續，批準后一次就診有效，再次就診前需重新申請。

2.參保人在非定點醫療機構辦理就醫結算手續后，在2個月內需附以下資料：

(1)本人符合申請疾病資料的門診病歷或住院治療過程的病歷的原件及復印件（病歷本復印封面）；

(2)與申請疾病相關診斷檢查化驗報告單復印件；

(3)本人身份證，社會保障卡（正反面）復印件；

(4)委托代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復印件。

3.辦理醫療費用報銷時需交回此批準后的申請表。

4.本表格一式兩份，參保人和社會保險經辦機構各一份。      

附件3：

江門市基本醫療保險異地就醫約定醫療機構申請表

 

編號：                                        申請日期：      年    月    日

姓    名			性別		年齡		參保號
身份證號						IC卡號
單位名稱
申請約定醫療機構		1.				2.
異地社會保險經辦機構意見		蓋章： 日期：      年     月      日
申請原因					個人有關資料證明
有關單位意見及證明           簽章： 日期：    年    月    日					社會保險經辦機構審核意見           簽章： 日期：    年    月    日
備注

 

說明:1.本表適用于在國內異地定居或由參保單位派駐國內異地機構工作的參保人，申請異地的約定醫療機構時填報。在國內異地定居的參保人申請時，必須提供本人身份證、戶口證明復印件；

2.參保人應在居住地或工作所在地選定一至兩家公立醫療機構作為約定醫療機構，選定后至居住地社會保險經辦機構蓋章確認;

3.此表由參保人所在單位負責審核后報市社保局審批；

4.本表一式兩份，社保局存一份，參保人存一份作報銷醫療費用憑據用。