關于印發《江門市基本醫療保險住院醫療費用總額控制和結算經辦規程》的通知

關于印發《江門市基本醫療保險住院醫療費用

總額控制和結算經辦規程》的通知

江社保〔2017〕39號

各區（市）社保局：

根據《關于印發江門市基本醫療保險付費方式改革試行方案的通知》(江人社發〔2016〕440號)的要求，為全面推進我市基本醫療保險付費方式改革，確保基金安全可持續運行，從而實現基金“收支平衡，略有結余”的目標，經江門市基本醫療保險基金監管聯席會議研究同意，現將《江門市基本醫療保險住院醫療費用總額控制和結算經辦規程》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。執行中遇到問題的，請逕向我局醫療保險待遇科反映。

                          江門市社會保險基金管理局

                              2017年4月27日

    （聯系人：王定峰，聯系電話：3272905）

江門市基本醫療保險住院醫療費用總額

控制和結算經辦規程（試行）

第一章      總則

第一條 為進一步深化本市基本醫療保險（以下簡稱醫保）付費方式改革，切實保障參保人員基本醫療需求，提高基本醫療保險基金使用效率，加強醫保基金支付管理，根據《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號）、《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號）、《關于印發江門市基本醫療保險付費方式改革試行方案的通知》（江人社發〔2016〕440號）等文件的規定，結合本市實際，制定本規程。

第二條 全面推進基本醫療保險付費方式改革要堅持以收定支、收支平衡、略有結余和保障基本、科學合理、公開透明、激勵約束、強化管理的原則，建立與定點醫療機構的溝通協商機制和費用分擔機制。

第三條 本方案適用于我市社會保險經辦機構與本市定點醫療機構的住院醫療費用結算。

第二章      醫保基金預算

第四條 社會保險經辦機構應嚴格根據社會保險基金預算要求，按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，合理科學編制職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保，含公務員基本醫療保險和公務員醫療補助，下同）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉醫保）基金收支預算（以下簡稱基金預算）。

第五條 嚴格執行社保基金預算管理制度，按照各級人大基金全口徑預算的要求，將職工醫保和城鄉醫保基金收支預算納入本級全口徑預算編制，強化預算執行管理，加強執行情況分析，確保醫保基金預算管理制度剛性要求落實。社會保險基金預算調整嚴格按規定程序辦理。

第三章      總額控制指標的確定、分解及調整

第六條 總額控制指標的確定

（一）以年度醫保基金預算為基礎，參照上年度發生費用基礎上，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費（保留當年支出分配額）、統籌區域外就醫（含社保經辦機構零星報銷）、嚴重精神障礙患者住院醫療費用（辦理重性精神疾病特定病種住院醫療費用）、大病保險資金支出、特定病種門診補助支出、普通門診統籌支出、個人賬戶資金支出等費用，以及用于調整控制支出總額的預留控制指標（按不超過預算總額的15%預留，主要用于定點醫療機構出現年度結算超支情況下的補償，和用于考核各市、區促進基層定點醫療機構優化結構、加強醫療保險基金監管、控制醫保費用不合理增長、提高醫保服務水平等方面工作）后，并在綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素，分別確定職工醫保（含公務員，下同）和城鄉醫保基金向定點醫療機構醫療費用支付的年度總額控制目標（下稱醫保基金總額控制指標）。職工醫保和城鄉醫保基金（剔除省級風險調劑金和市級風險儲備金）當期結余率原則上控制在10%左右。

（二）基金總額控制指標需按職工醫保和城鄉醫保分別確定，由社會保險經辦機構按參保人屬地提出。社會保險經辦機構應在計劃財務部門確定下一年度基金預算后（市直職工基金預算按照基金預算原則，由蓬江區社保局和江海區社保局分別確定基金總額控制指標和分解指標），于每年11月底前提出下年度本級醫保基金總額控制指標（本級醫保基金總額控制指標用B表示），報當地基本醫療保險基金監管部門聯席會議討論確定后，將結果抄送江門市社會保險基金管理局（以下簡稱江門市社保局）。

第七條 定點醫療機構申請總額控制指標

各定點醫療機構應于每年9月30日前根據本院情況，向行政區域內社會保險經辦機構（江門市社會福利院向江海區社保局申請，原市直其他定點醫療機構向蓬江區社保局申請）提出本單位下年度職工醫保和城鄉醫保年度總額控制指標書面申請。

第八條 總額控制指標的分解

（一）分解方式：由社會保險經辦機構負責將本級醫保基金總額控制指標分解至各定點醫療機構（即按參保人屬地分解）。

（二）各定點醫療機構年度總額控制指標按如下辦法確定：

各定點醫療機構年度總額控制指標由基數（用A表示）和影響因素調整系數（用N表示）、預算調整系數（用R表示）計算生成，即定點醫療機構年度總額控制指標=A×(1+N)×R。

1.基數A根據各定點醫療機構近三年服務提供住院醫療費用基本醫療保險基金應償付額（含零星報銷基金應支付額），（年份由遠至近分別按10%、20%、70%的權重計算）。

2.影響因素調整系數N應綜合考慮定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、服務特色、有效服務量、承擔的首診轉診任務、次均費用等因素后確定。各定點醫療機構影響因素調整系數一年一定，影響因素調整系數增減比例范圍控制在-50%至50%之間。總額影響因素及增減比例設定如下：

（1）級別。定點醫療機構級別較原級別每升高一個等級，原則上下年度總額影響因素增加1%-5%。

（2）類別。二級及以下定點醫療機構（不含基層定點醫療機構）總額影響因素可適當增加，總額影響因素增加幅度原則上不超過10%；基層定點醫療機構總額影響因素可適當增加，總額影響因素增加幅度原則上不超過50%。

（3）住院人次增減率。以100%為基數，每增減5%，總額影響因素減（增）1%-2%，總額影響因素減（增）幅最高不超過5%。

住院人次增減率=（上年住院人次-前年住院人次）/前年住院人次×100%。

（4）次均費用增減率。以100%為基數，增長率每增（減）１％，總額影響因素減（增）1%，最大值不超過5%。

參保人年次均住院費用增減率=（上年次均費用-前年次均費用）/前年次均費用×100%。

（5）承擔的首診轉診任務增減率。以100%為基數，每增（減）1%，總額影響因素減（增）1%，最大值不超過5%。

承擔的首診轉診任務增減率=（上年轉診率-前年轉診率）/前年轉診率×100%。

（6）服務范圍及特色等其它因素。定點醫療機構對疑難病癥處理能力和科研結果等情況，由定點醫療機構提供經省級以上專家論證并經衛生行政部門確認的相關材料；定點醫療機構開設國家、省、市級特色專科、重點專科以及引進新技術、新設備等，提供衛生行政主管部門的相關證明及相應的有關資料；定點醫療機構經衛生計生等部門同意擴大規模，如新增床位，報送相應材料，原則上總額影響因素原則上控制在5%以內。由行政區域內社會保險經辦機構于每年11月30日前確定下年度屬地定點醫療機構影響因素調整系數N（原市直定點醫療機構由市社保局和蓬江、江海兩區社保局共同參與談判確定），報市社保局備案，并由市社保局通知各區（市）社保局。

3.預算調整系數R =新年度測算住院待遇當年統籌基金預算總額（即醫保基金總額控制指標）/按構成因素測算屬地參保人的所有定點醫療機構住院費用總額。

R=B/ ∑A×(1+N)

（三）近三年屬地參保人未發生住院醫療費用的定點醫療機構，暫不確定總額控制指標，實際基金支出在預留控制指標中列支。

（四）定點醫療機構近三年發生住院醫療費用基本醫療保險基金償付額低于10萬元／年的，可不確定總額控制指標，實際基金支出在預留控制指標中列支。

（五）對納入服務協議管理時間不足三年，或首次實行總額控制的定點醫療機構，其總額控制指標可按該定點醫療機構近三年的醫療費用水平為基數，或參照同級同類別定點醫療機構的平均醫療水平確定。

（六）發生于本市定點醫療機構零星報銷的住院醫療費用納入總額控制指標范圍。

第九條各定點醫療機構年度總額控制指標分解和報送

社會保險經辦機構應在確定醫保基金總額控制指標20個工作日內按上述規則分解參保人屬地各險種各定點醫療機構年度總額控制指標。由社會保險經辦機構根據定點醫療機構提出年度總額申請和總額控制指標對本行政區域內的各定點醫療機構進行總額控制分解，并報市社保局，經市社保局綜合平衡初步確定總額指標分解方案，送江門市基本醫療保險基金監管部門聯席會議討論確定。經江門市基本醫療保險基金監管部門聯席會議通過后，市社保局及時將結果反饋給各區（市）社保局，由各區（市）社保局及時通知本行政區域內的定點醫療機構。

第十條 “緊密型醫聯體”年度總額控制指標和定額標準確定

將“緊密型醫聯體”作為醫保決算主體進行打包付費，即將醫保費用單獨支付調整為統一支付，暫按本規程確定總額控制指標。在總額控制的基礎上，由各區（市）社保局確定試點分院的醫保定額，可適當提高試點分院醫保定額標準，原則上不超過對口幫扶縣級醫院醫保定額的60%。

今后，我市“醫聯體”醫保配套政策有調整的，相關年度總額控制指標和定額標準確定則按新政策執行。

第十一條 總額控制指標的調整：

（一）發生以下情形時，可對定點醫療機構年度總額控制指標作適當調整，或在年終結算時予以考慮。

1.定點醫療機構經衛生計生等部門同意擴大規模；

2.發生重大政策調整、影響范圍較大的突發事件、市場價格大幅變動等；

3.定點醫療機構因內部大修停止部分醫療服務等；

4.定點醫療機構被暫停或終止服務協議；

5.其他確需調整總額控制指標的情況。

（二）總額控制指標的調整由社會保險經辦機構提出，經當地基本醫療保險基金監管部門聯席會議討論確定，將結果抄送市社保局。

第四章      費用結算管理

第十二條 住院醫療費用結算方式確定

（一）社會保險經辦機構應于結算方式確定年度的每年1月底前確定本行政區域內定點醫療機構結算方式和標準，確定結算標準時，應發揮醫保基金的整體導向和控費作用。經當地基本醫療保險基金監管部門聯席會議討論確定后，將結果報送市社保局。由市社保局統一報江門市基本醫療保險基金監管部門聯席會議審核同意后實施。

（二）各定點醫療機構住院醫療費用結算方式一經確定，至少實施2年，第3年后可根據實施情況進行調整。

第十三條 定點醫療機構月度預付及結算

（一）行政區域內社會保險經辦機構于每年初按定點醫療機構年度總額控制指標的 8%預撥周轉金給定點醫療機構（新年度總額控制指標確定前可按上年度結算的月平均額預支1至2個月），再按月進行月度結算。

（二）對上兩個年度自覺遵守醫療保險有關管理規定的定點醫療機構（即分級評審得分率≥95%），在次年的3月底前按該定點醫療機構年度總額控制指標8%的標準加撥一次性預撥付周轉金。

（三）為維護參保人基本醫療保險權益，確保定點醫療機構合理使用總額控制指標，保障科學平穩發展，定點醫療機構需嚴格執行因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，并做好自我監測，每月的總額控制指標使用率不超過年度總額控制指標的8.75%。超出部分由各定點醫療機構先行墊付，待年終清算時一并處理。每月總額控制指標剩余部分可滾存下月使用。

（四）定點醫療機構月度費用審核及結算流程按《江門市基本醫療保險經辦業務規程（試行本）》的有關規定執行。

第十四條 責任保證金

責任保證金按定點醫療機構全年基金應支付總額5%計算，月度結算時不預留。責任保證金的扣除與每年定點醫療機構分級評審結果掛鉤，并按我市定點醫療機構分級評審辦法規定，由行政區域內社會保險經辦機構在定點醫療機構分級評審結果確定后次月從結算額中扣除。

第十五條 年度決算

（一）社會保險經辦機構需在定點醫療機構年度分級評審考核結果后60天內按參保人屬地、險種擬訂定點醫療機構年度費用清算方案，經當地基本醫療保險基金監管部門聯席會議討論確定，并報市社保局核準后執行。

（二）社會保險經辦機構按自然年度根據定點醫療機構年度實際費用情況和定點醫療機構年度基金應支付總額，結合當年定點醫療機構年度總額控制指標、當地醫保基金收支情況及分級評審結果進行清算。

定點醫療機構年度基金應支付總額=年度內該定點醫療機構實時結算應結算總額[（年初預決算定額標準×年度結算有效人次，剔除低于或高于基本醫療支付的人次）-基本醫療個人應支付]+自然年度內該定點醫療機構零星報銷的基本醫療基金支付總額。

（三）結余留用。定點醫療機構年度基金應支付總額低于年度總額控制指標且分級評審得分率≥60%的，具體補償方案如下：

1.年度基金應支付總額占比年度總額控制指標低于80%的，年度總額控制指標結余部分不予支付;

2.年度基金應支付總額占比年度總額控制指標高于（或等于）80%、低于90%的，年度總額控制指標結余部分的50%支付給定點醫療機構，即年終清算總額=（年度總額控制指標-年度基金應支付總額）×50%；

3.年度基金應支付總額占比年度總額控制指標高于90%，年度總額控制指標結余部分的85%支付給定點醫療機構，年終清算總額=（年度總額控制指標-年度基金應支付總額）×85%；

（四）超支分擔。定點醫療機構年度基金應支付總額高于年度總額控制指標的，對于超出年度總額控制指標5%以內部分，由社會保險經辦機構按照《江門市人力資源和社會保障局江門市財政局江門市衛生和計劃生育局關于加強我市基本醫療保險基金使用管理工作的意見》（江人社發〔2015〕334號）、《關于印發江門市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算暫行辦法的通知》（江人社發〔2010〕729號）的有關規定給予補償；超出年度總額控制指標5%以上部分，全部由定點醫療機構承擔。

（五）定點醫療機構的年度分級評審得分率＜60%或被按規定解除或終止服務協議的，對于其超出年度總額控制部分，醫保基金不予補償。

第五章      監督管理

第十六條 社會保險經辦機構應按《關于印發江門市定點醫藥機構協議管理經辦規程（試行）的通知》(江社保函〔2016〕586號)等有關規定，加強對定點醫療機構的協議管理，規定規范定點醫療機構的醫療保險服務行為。圍繞總額控制的目標，將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等指標以及第四季度的就診人次不得超出或低于前三季度均數的15%，納入定點醫療機構協議管理及分級評審，并與年終清算掛鉤。

第十七條 社會保險經辦機構要定期組織相關人員到各定點醫療機構抽查住院病歷，重點抽查分解住院，重復檢查，重復收費，檢查醫囑和用藥、治療的吻合性，出院超量開藥等問題，并予以通報；對抽查查實的違規費用，應根據協議規定按抽查比例放大后予以拒付，并將違規處理結果及負主要責任的醫師名單上報人力資源社會保障部門，作為定點醫療機構分級評審和建立醫師誠信管理系統的依據。

第十八條 社會保險經辦機構應根據定點醫療機構上報的報表數據，將參保人住院人次、平均住院天數、人次均住院費用、人次均住院自費率、抗生素使用率、重復住院率、10日內返院比、自費項目費用比例、藥品比例等數據情況，進行季度通報并向社會公布，接受參保人員監督。

第六章      其他

第十九條 本規程自2017年1月1日起試行。此前本市基本醫療保險醫療費用結算規程與本規程不一致的，以本規程為準。

第二十條 突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由當地政府綜合協調解決。國家、省、市有新規定的，從其規定。