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江府辦〔2017〕47號(hào)
各市（區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，中直、省直駐江門有關(guān)單位：
《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。
江門市人民政府辦公室
2017年11月21日
江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)由一檔、二檔構(gòu)成。一檔包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)等待遇；二檔待遇在一檔待遇的基礎(chǔ)上提高住院統(tǒng)籌、特定病種門診補(bǔ)助和普通門診統(tǒng)籌等待遇，并設(shè)置個(gè)人賬戶。
第三條 本辦法適用的參保對(duì)象范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和人員，包括：
（一）一檔參保對(duì)象范圍。其中，下列1至3目的對(duì)象范圍可以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔；4至7目的對(duì)象范圍中，用人單位、職工和失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)以職工身份參加一檔，職工退休人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個(gè)體工商戶可以職工身份參加一檔：
1.本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；
2.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童；
3.在本市參加社會(huì)保險(xiǎn)的異地務(wù)工人員（以下簡稱異地務(wù)工人員）的學(xué)齡前子女（含新生兒）；
4.本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個(gè)體工商戶業(yè)主，以下簡稱職工），以及其達(dá)到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；
5.在本市領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）；
6.本市戶籍的靈活就業(yè)人員以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；
7.在本市注冊(cè)登記的無雇工的個(gè)體工商戶（以下簡稱無雇工的個(gè)體工商戶）。
（二）以職工身份參加一檔的下列對(duì)象范圍，應(yīng)當(dāng)參加二檔：
1.用人單位、職工和失業(yè)人員；
2.職工退休人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個(gè)體工商戶。
以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔的人員統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民身份參保人，以職工身份同時(shí)參加一檔、二檔的人員統(tǒng)稱職工身份參保人。城鄉(xiāng)居民身份參保人和職工身份參保人統(tǒng)稱參保人。
第四條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、籌資和保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第五條 市人力資源社會(huì)保障局主管本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督和管理。各市（區(qū)）人力資源社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和監(jiān)督工作。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、城鄉(xiāng)居民身份參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理等工作。
市財(cái)政局負(fù)責(zé)將財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算安排，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理。各市（區(qū)）財(cái)政部門確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)把財(cái)政補(bǔ)助資金及參保人繳納的參保費(fèi)全額上劃市財(cái)政局社會(huì)保障基金財(cái)政專戶（以下簡稱市社保基金財(cái)政專戶）。
衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理，開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。
地稅部門負(fù)責(zé)職工身份參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收，并按時(shí)足額劃入市社保基金財(cái)政專戶。
食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，開展藥品質(zhì)量監(jiān)管。
教育部門按屬地管理原則負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保宣傳發(fā)動(dòng)，指導(dǎo)學(xué)校開展參保工作，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理學(xué)生參保繳費(fèi)手續(xù)。
民政和殘聯(lián)部門分別負(fù)責(zé)對(duì)低保對(duì)象、低收入家庭、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象，以及重度殘疾人、精神和智力殘疾人等困難居民進(jìn)行資格和等級(jí)核定，組織落實(shí)參保，協(xié)助完成參保資金籌措工作。
發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管理。
審計(jì)、監(jiān)察、公安等部門，按各自職責(zé)，共同開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。
第六條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立群眾來信來訪、舉報(bào)投訴制度，對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)。
第七條 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市地稅局、市衛(wèi)生計(jì)生局、市社保局可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平以及基金收支等實(shí)際情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資和待遇等提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第二章 參保繳費(fèi)
第八條 以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及個(gè)人應(yīng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合。其中，下列本市戶籍的困難居民（以下簡稱困難居民）參保的，憑縣級(jí)以上民政、殘聯(lián)出具的有關(guān)證明材料由政府各級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，個(gè)人免繳費(fèi)：
（一）最低生活保障對(duì)象（含最低生活保障家庭兒童）；
（二）重度殘疾人（含重度殘疾兒童）；
（三）低收入家庭中60歲以上的老年人、未成年人（含納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的兒童）和低收入重病患者，其中低收入家庭是指各市（區(qū)）民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭，低收入重病患者是指低收入家庭中持有本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員；
（四）孤兒（指民政部門認(rèn)定的享受孤兒基本生活費(fèi)的人員）；
（五）特困供養(yǎng)人員；
（六）建檔立卡的貧困人員；
（七）困難轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對(duì)象，指符合《江門市優(yōu)待困難轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對(duì)象的意見》（江辦發(fā)〔2008〕10號(hào)）規(guī)定條件的三類人員：第一類既享受低保救濟(jì)且享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象；第二類為只享受低保救濟(jì)的優(yōu)撫對(duì)象；第三類為只享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象；
（八）精神和智力殘疾人。
前款所列困難居民個(gè)人繳費(fèi)部分由各市（區(qū)）財(cái)政、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金按現(xiàn)行優(yōu)惠政策給予補(bǔ)助，個(gè)人免繳費(fèi)。對(duì)計(jì)生優(yōu)待戶（農(nóng)村獨(dú)生子女戶和純生二女結(jié)扎戶）的補(bǔ)助辦法按各市（區(qū)）原規(guī)定執(zhí)行。如今后有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
困難居民范圍有調(diào)整的，按每年公布的范圍確定。
第十條 以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)；失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付；靈活就業(yè)人員和無雇工的個(gè)體工商戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額承擔(dān)。
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：
（一）城鄉(xiāng)居民身份參保人個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定。
（二）用人單位以應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工的繳費(fèi)工資總和為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)。參保職工本人工資超過最低繳費(fèi)基數(shù)300％以上部分不計(jì)征；低于最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)計(jì)征。職工退休人員、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個(gè)體工商戶按對(duì)應(yīng)年度的最低繳費(fèi)基數(shù)參保繳費(fèi)。最低繳費(fèi)基數(shù)分三年達(dá)到省、市公布的本市上上年度在崗職工月平均工資的80%，分別為：2018年65%、2019年75%，從2020年起為80%。
前款規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：
（一）以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繳費(fèi)費(fèi)率2018年、2019年分別為1.2%、1.4%，從2020年起為1.6%。國家和省規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于本市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
（二）以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的：
1.用人單位和職工一檔繳費(fèi)費(fèi)率為3.5％，其中用人單位為3.0％，個(gè)人為0.5％。二檔繳費(fèi)費(fèi)率2018年為4.3%，從2019年起為4.0%，其中用人單位逐年降低繳費(fèi)費(fèi)率，2018年為2.8%，從2019年起為2.5%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一為1.5%。
2.失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個(gè)體工商戶達(dá)到法定退休年齡前，一檔、二檔繳費(fèi)費(fèi)率合計(jì)2018年為7.8%，從2019年起為7.5%；失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個(gè)體工商戶達(dá)到法定退休年齡后，或職工退休人員，一檔、二檔繳費(fèi)費(fèi)率合計(jì)2018年為5.8%，從2019年起為5.5%。
第十三條 城鄉(xiāng)居民身份參保人在集中參保繳費(fèi)期繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，下列特定城鄉(xiāng)居民（以下簡稱中途參保人員）可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)以城鄉(xiāng)居民身份中途參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定的全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：
（一）本市戶籍和異地務(wù)工人員的新生兒；
（二）當(dāng)年本市新入學(xué)（含幼兒園、托兒所）或轉(zhuǎn)學(xué)（含幼兒園、托兒所）的非本市戶籍在校生；
（三）當(dāng)年本市戶籍的就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員（含跨年按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險(xiǎn)金人員）；
（四）當(dāng)年本市戶籍的職工退休人員；
（五）當(dāng)年本市戶籍的退伍軍人、刑釋人員和市外戶籍新遷入人員；
（六）未參保的困難居民。
因扣費(fèi)賬戶余額不足等個(gè)人原因?qū)е驴劾U個(gè)人費(fèi)用不成功的，視為自動(dòng)棄保，不能享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的責(zé)任由本人承擔(dān)。
第十四條 職工身份參保人逐月向地稅部門申報(bào)繳費(fèi)。繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶中扣繳。
（一）用人單位和職工向用人單位屬地地稅部門逐月申報(bào)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由地稅部門按屬地管理原則按月全責(zé)征收，其中，職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。
（二）失業(yè)人員由參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐月托收并按時(shí)向地稅部門支付；失業(yè)人員繳費(fèi)在失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿仍未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的人員，可參照靈活就業(yè)人員繳費(fèi)辦法參保。
（三）靈活就業(yè)人員在戶籍所在地地稅部門逐月申報(bào)繳費(fèi)。
（四）無雇工的個(gè)體工商戶在工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地地稅部門逐月申報(bào)繳費(fèi)。
靈活就業(yè)人員、無雇工的個(gè)體工商戶、逐月繳費(fèi)的退休人員應(yīng)當(dāng)依時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因繳費(fèi)賬戶余額不足導(dǎo)致扣費(fèi)不成功未能享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的，責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)。發(fā)生欠費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)?shù)秸魇諜C(jī)構(gòu)重新辦理申報(bào)手續(xù)。
第十五條 職工身份參保人有關(guān)繳費(fèi)信息與上月發(fā)生變動(dòng)的，用人單位或個(gè)人應(yīng)在當(dāng)月稅收申報(bào)納稅期限內(nèi)到地稅部門辦理變更手續(xù)。
第十六條 城鄉(xiāng)居民身份參保人按以下辦法參保繳費(fèi)：
（一）每年10月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)期。參保人在集中參保繳費(fèi)期分別向戶籍、學(xué)校或異地務(wù)工人員參保所在地指定的基層人力資源社會(huì)保障所或社會(huì)事務(wù)綜合服務(wù)中心（以下簡稱基層服務(wù)機(jī)構(gòu)）一次性繳納下一年度全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（中途不退費(fèi)），按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依時(shí)足額存入社會(huì)保障卡（以下簡稱社保卡）金融賬戶，并辦理使用社保卡金融賬戶代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書變更手續(xù)（上年度已在社保卡金融賬戶上繳費(fèi)的無需辦理），統(tǒng)一應(yīng)用社保卡由銀行代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于暫未領(lǐng)取社保卡或者應(yīng)用社保卡扣繳渠道尚未暢通的參保人，需在代辦銀行開設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)賬戶，將繳費(fèi)金額足額存入個(gè)人指定繳費(fèi)賬戶。城鄉(xiāng)居民身份參保人個(gè)人繳費(fèi)可由各市（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行電子結(jié)算中心代扣代繳。
1.以村委會(huì)指定賬戶集體辦理參保繳費(fèi)。按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將繳費(fèi)金額足額存入村委會(huì)指定賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。
2.新參保的城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證、社保卡或扣費(fèi)銀行賬戶，以及委托商業(yè)銀行代扣繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
3.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童參保繳費(fèi)，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一登記造冊(cè)、統(tǒng)一在學(xué)校開設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個(gè)人開設(shè)的銀行賬戶代扣繳費(fèi)，并由學(xué)校所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。
4.困難居民參保由各市（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局，下同）會(huì)同民政、殘聯(lián)等部門組織基層服務(wù)機(jī)構(gòu)、村（居）委會(huì)實(shí)施，通過信息共享落實(shí)參保繳費(fèi)，具體操作辦法由各市（區(qū)）制定。
（二）中途參保繳費(fèi)辦法如下：
1.本市戶籍和異地務(wù)工人員的新生兒。可持出生證、父親或母親的戶口簿、扣費(fèi)銀行賬戶（父親或母親的社保卡）和委托商業(yè)銀行代扣繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等，到父親或母親戶籍所在地（異地務(wù)工人員參保所在地）的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。異地務(wù)工人員（父親或母親）由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)內(nèi)部查詢核實(shí)在本市正在參保情況。未提供身份證號(hào)的新生兒參保人，應(yīng)在辦理入戶后5個(gè)工作日內(nèi)到戶籍所在地的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理身份證號(hào)信息的補(bǔ)錄手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將新生兒參保指引派發(fā)給在該機(jī)構(gòu)出生的新生兒父母，引導(dǎo)其按規(guī)定參保。
2.其他中途參保人員持身份證、戶口簿、扣費(fèi)銀行賬戶（社保卡）和委托商業(yè)銀行代扣繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等，到所在地的基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中當(dāng)年中途新轉(zhuǎn)入江門就讀學(xué)生還需提供學(xué)籍當(dāng)年轉(zhuǎn)入證明，當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險(xiǎn)金人員需提供失業(yè)證明（含當(dāng)年《終止（解除）勞動(dòng)合同證明書》或《失業(yè)待遇支付決定書》），當(dāng)年的退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員需提供當(dāng)年退伍、刑釋或戶籍新遷入證明。未參保的困難居民由屬地民政、殘聯(lián)部門核實(shí)后及時(shí)辦理參保手續(xù)。
第十七條 城鄉(xiāng)居民身份參保人變更參保信息或停止參保的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間前到指定機(jī)構(gòu)辦理。符合參保條件，但未及時(shí)辦理變更或停保手續(xù)的，將按新一年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十八條 城鄉(xiāng)居民身份參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，但已繳交新基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鄉(xiāng)居民身份參保人，在新基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始前發(fā)生死亡、戶口遷出、轉(zhuǎn)為職工身份參保人、符合終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員重復(fù)參保的除外。
第十九條 以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，累計(jì)繳費(fèi)年限滿足下列情況并達(dá)到法定退休年齡后不再繳費(fèi)，終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）沒有異地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）繳費(fèi)歷史轉(zhuǎn)入并滿足下列條件的：
1. 2018年1月1日前參加過本市職工醫(yī)保或二檔的參保人，達(dá)到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計(jì)繳費(fèi)年限（以下簡稱最低累計(jì)繳費(fèi)年限）為20年（含視同繳費(fèi)年限）；
2. 2018年1月1日后（含1月1日）在本市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保或二檔）的參保人，最低累計(jì)繳費(fèi)年限為25年（含視同繳費(fèi)年限）。
（二）有異地職工醫(yī)保繳費(fèi)歷史轉(zhuǎn)入的（含轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)回的本市繳費(fèi)歷史），除符合本條第（一）項(xiàng)規(guī)定的最低累計(jì)繳費(fèi)年限外，還應(yīng)同時(shí)在本市實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限滿10年（含視同繳費(fèi)年限）。
本辦法所稱視同繳費(fèi)年限，是指符合國家和省規(guī)定的退役軍人（是指符合《轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部、財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)部分軍隊(duì)退役人員勞動(dòng)保障政策的通知》（粵勞社發(fā)〔2007〕13號(hào)）中規(guī)定的人員）的視同繳費(fèi)年限。原職工醫(yī)保（含原公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的累計(jì)繳費(fèi)年限并入以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限。
以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不累計(jì)繳費(fèi)年限。原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）的繳費(fèi)年限不計(jì)算累計(jì)繳費(fèi)年限。
第二十條 以職工身份參加過基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括本市職工醫(yī)保）或符合條件享受本市企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人退休時(shí)，其累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到最低累計(jì)繳費(fèi)年限的，按以下辦法繳費(fèi)：
（一）參保人按辦理一次性繳費(fèi)手續(xù)時(shí)當(dāng)年公布的一檔、二檔最低繳費(fèi)基數(shù)和用人單位一檔、二檔合計(jì)繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算，一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限的金額后，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)確有困難的，也可由本人選擇在本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人養(yǎng)老金賬戶中，按每年公布的一檔、二檔最低繳費(fèi)基數(shù)和用人單位一檔、二檔合計(jì)繳費(fèi)費(fèi)率逐月代扣代繳，直至累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定的最低累計(jì)繳費(fèi)年限。
（二）參保人未領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，且個(gè)人未選擇一次性繳費(fèi)的，可按每年公布的一檔、二檔最低繳費(fèi)基數(shù)和一檔、二檔合計(jì)繳費(fèi)費(fèi)率（含個(gè)人繳費(fèi)部分）逐月繳費(fèi)，并享受在職基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的參保人按國家和省規(guī)定的辦法繳費(fèi)。
第二十一條 流動(dòng)就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 基金管理
第二十二條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含一檔和二檔），按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市社保基金財(cái)政專戶管理，并按城鄉(xiāng)居民身份參保人（即按年繳費(fèi)、享受城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)助的參保人）、職工身份參保人（即按月繳費(fèi)、通過地稅部門征繳的參保人）及參保人所在行政區(qū)域進(jìn)行分賬核算。
第二十三條 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)納入當(dāng)?shù)啬甓蓉?cái)政預(yù)算安排。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算按國家有關(guān)規(guī)定分別制定。按國家、省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)口徑分別對(duì)應(yīng)進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)。
第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實(shí)施基金預(yù)決算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級(jí)負(fù)責(zé)、基金缺口分級(jí)負(fù)擔(dān)的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式。
第二十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營收益；
（四）政府補(bǔ)助；
（五）其他收入。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)該由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外（包括國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)）就醫(yī)的。
第二十七條 建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金每年按基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期統(tǒng)籌基金總額的5％計(jì)提，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金結(jié)余不得超過當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入的20％。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金主要用于各市（區(qū)）基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)調(diào)劑使用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支缺口調(diào)劑辦法，具體由市人力資源社會(huì)保障局和市財(cái)政局另行制定。
第二十八條 各市（區(qū)）地稅部門將實(shí)際征收到賬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，全額劃入市社保基金財(cái)政專戶。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)移收入、利息收入等其它收入，按國家和省有關(guān)規(guī)定及時(shí)劃入市社保基金財(cái)政專戶。
第二十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國家社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理。
第四章 醫(yī)保待遇
第一節(jié) 住院待遇
第三十條 按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄核定的住院醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金住院待遇報(bào)銷范圍。
第三十一條 一檔住院統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）住院報(bào)銷比例分別為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）85%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。
（三）基金對(duì)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為20萬元。
第三十二條 以職工身份參加一檔的職工退休人員在第三十一條規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，在第三十一條規(guī)定的住院報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。以職工身份參保的異地安置退休人員和單位派駐市外（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國）工作的職工身份參保人在選定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（包括在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)）的住院參保人本次住院連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)（上轉(zhuǎn)支付起付標(biāo)準(zhǔn)差額，下轉(zhuǎn)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）。
第三十三條 參保人在享受一檔住院統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上，按以下規(guī)定享受一檔大病保險(xiǎn)待遇：
（一）大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔最高支付限額以下的累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（兩項(xiàng)費(fèi)用以下簡稱自付醫(yī)療費(fèi)用）。
（二）大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)原則上按本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，具體起賠標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局公布。
（三）參保人超過起賠標(biāo)準(zhǔn)以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，下同），由大病保險(xiǎn)賠付60%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象超過起賠標(biāo)準(zhǔn)的30%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付70%；特困供養(yǎng)人員超過起賠標(biāo)準(zhǔn)的20%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付80%。參保人超過12萬以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付70%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象超過12萬以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付80%；特困供養(yǎng)人員超過12萬以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付90%。
（四）大病保險(xiǎn)資金對(duì)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為24萬元。其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高賠付限額。
（五）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)賠付比例在本條第（三）項(xiàng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
第三十四條 符合計(jì)劃生育政策且未參加生育保險(xiǎn)的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險(xiǎn)但單位未參保繳費(fèi)人員），孕產(chǎn)婦享受住院分娩醫(yī)療費(fèi)用待遇，由基金按第三十一條、第三十二條、第三十三條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。
第三十五條 職工身份參保人在享受一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）后，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受二檔住院統(tǒng)籌待遇：
（一）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按以下比例報(bào)銷：享受一檔待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）后個(gè)人年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，下同）在5000元（含5000元）以內(nèi)的，由基金支付50%。個(gè)人年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上、20萬元（含20萬元）以內(nèi)的，由基金支付85%。個(gè)人年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元以上的，由基金支付90%。
（二）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，基金支付比例在本條第（一）項(xiàng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（三）基金對(duì)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為20萬元。
第三十六條 以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。
第三十七條 符合規(guī)定的家庭病床、老年病區(qū)和日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按一檔住院統(tǒng)籌待遇、一檔大病保險(xiǎn)待遇和二檔住院統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)納入基金支付范圍。
第三十八條 建立最高支付限額與繳費(fèi)時(shí)間掛鉤機(jī)制。
城鄉(xiāng)居民身份參保人（從出生次月1日起，12個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒除外），繳費(fèi)僅1年的，對(duì)應(yīng)享受待遇期間其一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的累計(jì)最高支付限額降低為原標(biāo)準(zhǔn)的50%；連續(xù)繳費(fèi)2年的，對(duì)應(yīng)享受待遇期間其一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的累計(jì)最高支付限額降低為原標(biāo)準(zhǔn)的70%；連續(xù)繳費(fèi)2年以上的，其一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的累計(jì)最高支付限額按規(guī)定全額享受。
職工身份參保人，連續(xù)繳費(fèi)1年（含12個(gè)月）以內(nèi)的，對(duì)應(yīng)享受待遇期間其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的合并累計(jì)最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)的50%；連續(xù)繳費(fèi)1年以上、2年（含24個(gè)月）以內(nèi)的，對(duì)應(yīng)享受待遇期間其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的合并累計(jì)最高支付限額分別降低為原標(biāo)準(zhǔn)的70%；連續(xù)繳費(fèi)2年以上的，其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險(xiǎn)待遇）的合并累計(jì)最高支付限額按規(guī)定全額享受。
第二節(jié) 特定病種門診待遇
第三十九條 按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄核定并符合特定病種門診支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金特定病種門診待遇報(bào)銷范圍。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)28個(gè)特定病種分為以下四類（江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診補(bǔ)助范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1）：
（一）一類特定病種（5個(gè)）：重性精神疾病、惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）。
（二）二類特定病種（3個(gè)）：慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、血友病。
（三）三類特定病種（4個(gè)）：慢性腎功能不全（不需透析）、惡性腫瘤（非放療化療期間）、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒）、艾滋病。
（四）四類特定病種（16個(gè)）：冠心病、糖尿病、高血壓Ⅱ期以上、精神病（重性精神疾病除外）、癲癇、帕金森病、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核活動(dòng)期間、再生障礙性貧血、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、兒童孤獨(dú)癥。
第三節(jié) 普通門診統(tǒng)籌待遇
第四十條 按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄核定并符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用（含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，下同）納入統(tǒng)籌基金普通門診統(tǒng)籌待遇報(bào)銷范圍。
第四十一條 一檔待遇是指城鄉(xiāng)居民身份和職工身份參保人享受的普通門診統(tǒng)籌待遇。城鄉(xiāng)居民身份參保人和職工身份參保人在選定的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計(jì)每人每年最高支付限額為180元。
第四十二條 二檔待遇是指職工身份參保人在享受一檔待遇的基礎(chǔ)上可享受的普通門診統(tǒng)籌待遇。在選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，可選擇一家非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為50%。
最高支付限額按基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)限額分別享受待遇，基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每月累計(jì)最高支付限額為35元（基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額共600元，其中一檔最高支付限額為180元，先使用完一檔最高支付限額后二檔最高支付限額為420元，以月度限額計(jì)算每月為35元）和40元（其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度最高支付限額480元）。
第四十三條 一檔當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。二檔月度累計(jì)支付限額可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
第四節(jié) 個(gè)人賬戶待遇
第四十四條 二檔參保人按以下辦法劃入個(gè)人賬戶：
（一）在職年齡段參保人按35周歲以下（含35周歲）、35周歲以上至45周歲（含45周歲）、45周歲以上至退休三個(gè)年齡段：
1.2017年7月1日前已參加本市職工醫(yī)保的參保人：2016年12月有個(gè)人賬戶劃賬記錄的職工醫(yī)保參保人，按2016年12月實(shí)際個(gè)人賬戶劃賬金額進(jìn)行劃入；2016年12月無個(gè)人賬戶劃賬記錄，以參保人歷史個(gè)人賬戶最高劃賬金額與2016年12月對(duì)應(yīng)年齡段個(gè)人賬戶最低劃入金額進(jìn)行比較，按就高的劃賬金額進(jìn)行劃入。
2.2017年7月1日后（含7月1日）首次參加二檔（2017年7月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保）的參保人，統(tǒng)一按2016年12月對(duì)應(yīng)年齡段個(gè)人賬戶最低劃賬金額劃入個(gè)人賬戶。
3.2016年12月個(gè)人賬戶對(duì)應(yīng)年齡段最低劃入金額分別為：35周歲以下（含35周歲）為60.20元；35周歲以上至45周歲（含45周歲）為72.24元；45周歲以上至退休為84.28元。
（二）職工退休人員按以下辦法劃入個(gè)人賬戶：
1.2018年1月1日前參加過本市職工醫(yī)保或二檔且享受個(gè)人賬戶待遇的參保人，退休后可按規(guī)定享受個(gè)人賬戶待遇，劃入比例按最低繳費(fèi)基數(shù)的3.5%，逐月劃入。
2.2018年1月1日后（含1月1日）在本市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保或二檔）的參保人，退休后不享受個(gè)人賬戶待遇。
第四十五條 與第四十四條規(guī)定劃賬金額對(duì)應(yīng)的實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)比較，參保人個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)有提高的，仍按第四十四條規(guī)定的劃賬金額標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶；有降低的，按降低后實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)和以下實(shí)際劃賬標(biāo)準(zhǔn)重新計(jì)算的劃賬金額劃入個(gè)人賬戶：
（一）35周歲以下（含35周歲）為3.0%，減去大病保險(xiǎn)從個(gè)人賬戶中的扣繳部分。
（二）35周歲以上至45周歲（含45周歲）為3.5%，減去大病保險(xiǎn)從個(gè)人賬戶中的扣繳部分。
（三）45周歲以上至退休為4.0%，減去大病保險(xiǎn)從個(gè)人賬戶中的扣繳部分。
當(dāng)參保人個(gè)人繳費(fèi)部分（一檔的0.5%和二檔的1.5%部分）實(shí)際繳費(fèi)金額高于劃賬金額時(shí)，按個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)際繳費(fèi)金額劃入個(gè)人賬戶。
第四十六條 個(gè)人賬戶資金按月劃撥。個(gè)人賬戶資金錯(cuò)劃的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)糾正。
第四十七條 個(gè)人賬戶實(shí)行實(shí)賬管理，其資金主要用于個(gè)人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付和自費(fèi)部分，為參保人本人供養(yǎng)直系親屬繳納以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
個(gè)人賬戶金額（含利息）為參保人個(gè)人所有。參保人死亡后，個(gè)人賬戶余額可以按國家法律規(guī)定繼承。無繼承人的，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金賬戶。
第四十八條 參保人辦理了個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)核準(zhǔn)手續(xù)之后，其社保卡醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可通過發(fā)卡銀行轉(zhuǎn)賬或提現(xiàn)給本人。參保人因其他原因未辦理或無法辦理社保卡的，可申請(qǐng)將個(gè)人賬戶資金劃撥至參保人指定的銀行賬戶。提供繼承關(guān)系證明材料的，可將個(gè)人賬戶資金劃撥至繼承人的銀行賬戶。
第四十九條 參保人發(fā)生符合本辦法第四十七條規(guī)定的范圍費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得推諉拒絕參保人使用個(gè)人賬戶資金支付。任何個(gè)人或用人單位不能違規(guī)辦理個(gè)人賬戶提取現(xiàn)金（參保人已將保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出本市的、退休參保人異地定居或參保人死亡的除外）或挪作他用，不得超規(guī)定范圍使用。
第五十條 參保人社保卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社保卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶資金損失由其本人承擔(dān)。
第五節(jié) 待遇支付管理
第五十一條 集中繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民身份參保人從次年的1月1日起享受待遇。中途參保的城鄉(xiāng)居民身份參保人（新生兒除外）從參保繳費(fèi)成功的次月1日起享受待遇。新生兒從出生次月1日起，3個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應(yīng)同時(shí)繳納兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；3個(gè)月后參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從參保繳費(fèi)成功次月1日起享受待遇。
用人單位和職工成功繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)成功的次月1日起享受待遇。失業(yè)人員從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金之日的當(dāng)月1日起享受待遇。靈活就業(yè)人員（含無雇工的個(gè)體工商戶和退休后逐月繳費(fèi)參保的職工退休人員）以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從成功繳費(fèi)的3個(gè)月后（即第4個(gè)月1日起，下同）按規(guī)定享受待遇（個(gè)人賬戶根據(jù)繳費(fèi)或補(bǔ)繳情況按規(guī)定逐月劃入，下同）。年度內(nèi)參保人在城鄉(xiāng)居民身份與職工身份之間互轉(zhuǎn)身份連續(xù)參保的，一檔待遇按規(guī)定連續(xù)享受不中斷；二檔待遇從成功繳費(fèi)的3個(gè)月后按規(guī)定享受（二檔連續(xù)繳費(fèi)的從次月1日起按規(guī)定享受待遇），從停止繳費(fèi)次月1日起停止享受。職工身份參保人（退休后符合條件終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的職工身份參保人除外）從停止繳費(fèi)次月1日起停止享受待遇。
參保人不得重復(fù)參保，不得重復(fù)享受待遇。
第五十二條 參保單位和個(gè)人發(fā)生欠費(fèi)時(shí)，參保人從欠費(fèi)次月起，停止享受待遇。連續(xù)欠費(fèi)3個(gè)月內(nèi)（含第3個(gè)月），補(bǔ)繳欠費(fèi)或一次性繳費(fèi)（含補(bǔ)繳欠費(fèi)）的，欠費(fèi)期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含大病保險(xiǎn)待遇，不含普通門診待遇），由基金按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。連續(xù)欠費(fèi)超過3個(gè)月的，視為中斷，補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含大病保險(xiǎn)待遇，不含個(gè)人賬戶待遇），基金不予支付。中斷后，用人單位、職工和失業(yè)人員參保的，從重新繳費(fèi)的次月1日起按規(guī)定享受待遇；靈活就業(yè)人員（含無雇工的個(gè)體工商戶和退休后逐月繳費(fèi)參保的職工退休人員）以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從重新繳費(fèi)的3個(gè)月后才可重新按規(guī)定享受待遇。
第五十三條 連續(xù)欠費(fèi)3個(gè)月（含第3個(gè)月）以內(nèi)繳費(fèi)的補(bǔ)繳，計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。連續(xù)欠費(fèi)3個(gè)月以上繳費(fèi)的補(bǔ)繳，不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，連續(xù)繳費(fèi)月數(shù)從重新繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)算；參保人在職工身份與城鄉(xiāng)居民身份之間互轉(zhuǎn)身份連續(xù)參保的，可計(jì)算一檔連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間（其中重復(fù)參加一檔繳費(fèi)的時(shí)間不重復(fù)計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間）。原職工醫(yī)保、原城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費(fèi)時(shí)間計(jì)算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
第五十四條 參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過本辦法規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)及本人原因48小時(shí)內(nèi)未辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在48小時(shí)內(nèi)為參保人辦理住院登記的，按服務(wù)協(xié)議約定處理。
參保人自出院或特定病種門診和普通門診統(tǒng)籌就診之日起超過2年申辦零星報(bào)銷的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。
普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用不納入特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用待遇支付范圍。參保人住院期間不能同時(shí)享受特定病種門診待遇和普通門診待遇，因就診醫(yī)院無法提供相關(guān)檢查項(xiàng)目或藥品治療，需到外院檢查或治療的情形除外，但納入?yún)⒈Ｈ俗≡横t(yī)院年度控制總額。
第五十五條 通過省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與國家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，逐步擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行就醫(yī)地政策，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按本辦法執(zhí)行。
第五十六條 參保人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付有異議的，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映，或向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門投訴。
第五章 大病保險(xiǎn)管理
第五十七條 大病保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則，實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。大病保險(xiǎn)可根據(jù)籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力。
第五十八條 大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十九條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)結(jié)果及市政府批準(zhǔn)的調(diào)整意見執(zhí)行。
第六十條 大病保險(xiǎn)資金主要用于支付大病保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。無個(gè)人賬戶的職工身份參保人，其大病保險(xiǎn)資金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含累計(jì)結(jié)余）全額承擔(dān)，有個(gè)人賬戶的職工身份參保人大病保險(xiǎn)資金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含累計(jì)結(jié)余）和個(gè)人賬戶共同負(fù)擔(dān)（其中，個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)部分在職人員按2016年12月最低繳費(fèi)基數(shù)的0.5%，退休人員按當(dāng)年最低繳費(fèi)基數(shù)的0.5%逐月計(jì)算）。
城鄉(xiāng)居民身份參保人大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含累計(jì)結(jié)余）中籌集。大病保險(xiǎn)資金按基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃入。
年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)不足支付大病保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用時(shí)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入補(bǔ)足；大病保險(xiǎn)資金支付大病保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用后剩余的部分，劃回基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第六十一條 市社保局應(yīng)與中標(biāo)或按規(guī)定確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利和責(zé)任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。
第六十二條 本市大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理，專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第六章 就醫(yī)管理
第一節(jié) 普通住院
第六十三條 普通住院是指參保人在參保期限內(nèi)因疾病、意外事故（含符合計(jì)劃生育政策未參加生育保險(xiǎn)的參保人生育或終止妊娠）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。
第六十四條 參保人住院時(shí)間跨年度的，按參保人實(shí)際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。
第六十五條 參保人住院時(shí)應(yīng)服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員安排，積極配合治療。參保人未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離院的，或辦理住院手續(xù)24小時(shí)內(nèi)又辦理出院手續(xù)的（納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)日間手術(shù)管理的、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外），不作住院處理，不納入住院費(fèi)用結(jié)算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用范圍按規(guī)定結(jié)算。
參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，被確認(rèn)治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人自理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定結(jié)論提出異議的，經(jīng)醫(yī)療專家組重新鑒定后才能支付醫(yī)療費(fèi)用。
第六十六條 住院醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法進(jìn)行結(jié)算：
（一）參保人在已建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按參保人所享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費(fèi)用、超出最高支付限額部分的費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用等基金不負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用），其余的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金等支付的費(fèi)用），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。
（二）參保人在未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個(gè)月內(nèi)持以下資料，到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)，參保人醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社保卡金融賬戶：
1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；
2.社保卡（原件和復(fù)印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請(qǐng)辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；
3.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；
4.疾病診斷證明書；
5.醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告（如CT、MRI等）；
6.當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）；
7.法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)；
8.其他相關(guān)資料。
第六十七條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證和社保卡（在社保卡制發(fā)前，參保人可直接憑身份證等相關(guān)證件，未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。
第六十八條 參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)診的，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)診的適用范圍為：新會(huì)、臺(tái)山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）因病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地高級(jí)別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需轉(zhuǎn)市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的參保人（在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長期居住的退休職工身份參保人，或單位派駐在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作的職工身份參保人，或急診、搶救住院的參保人除外）。
（二）參保人在本市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫轉(zhuǎn)診審核表，通過信息系統(tǒng)上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。特殊危急病情，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起5個(gè)工作日內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)補(bǔ)上報(bào)備案。因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因超時(shí)辦理備案而造成的參保人損失，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
（三）參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊時(shí)間的醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)出醫(yī)院重疊時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。
（四）出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按參保人所享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費(fèi)用、超出最高支付限額部分的費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用等基金不負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用），其余的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金等支付的費(fèi)用），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第六十九條 市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）參保人在本市期間因急診、搶救住院的，基金按規(guī)定予以支付。非急診、搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金不予支付。
（二）參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或親屬到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院備案手續(xù)。
（三）參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。
（四）參保人按規(guī)定辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案手續(xù)后，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按規(guī)定執(zhí)行。
第七十條 市外異地就醫(yī)，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）市外異地就醫(yī)包括下列適用范圍：
1.異地安置退休人員（僅限職工身份參保人，應(yīng)提供居住地的居住證明）。
2.參保用人單位派駐市外（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國）異地機(jī)構(gòu)工作的職工身份參保人（應(yīng)提供用人單位派駐證明）。
3.在市外長期居住的參保人（同一地連續(xù)居住達(dá)6個(gè)月以上，應(yīng)提供居住地的居住證明）。
4.因工出差、旅游、探親、及學(xué)生休假、休學(xué)、實(shí)習(xí)等原因離開本市（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國）期間患急病住院的參保人。
5.病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟?jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地最高級(jí)別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需市外轉(zhuǎn)院診療的參保人。
（二）具體住院程序如下：
1.符合本條第（一）項(xiàng)范圍第1目和第2目的參保人可在居住地或工作所在地選定一至兩家異地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保人異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表，經(jīng)異地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，持社保卡和基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表回參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)備手續(xù)。
2.符合本條第（一）項(xiàng)范圍第3目和第4目的參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)在入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或親屬到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)住院備案手續(xù)。參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。
3.符合本條第（一）項(xiàng)范圍第5目的參保人需辦理市外轉(zhuǎn)院手續(xù)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核后蓋章，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院。特殊危急病情，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起5個(gè)工作日內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)補(bǔ)上報(bào)備案。因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因超時(shí)辦理備案而造成的參保人損失，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。經(jīng)批準(zhǔn)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的時(shí)間一般不超過60天，超過的應(yīng)憑收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。
4.參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊時(shí)間的醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)出醫(yī)院重疊時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。
（三）住院醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法結(jié)算：
1.已納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。
2.未納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，需由參保人個(gè)人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個(gè)月內(nèi)持第六十六條第（二）項(xiàng)規(guī)定的資料，到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)。
第二節(jié) 家庭病床
第七十一條 家庭病床是醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合為患者在家庭設(shè)置病床治療的條件下，根據(jù)治療、護(hù)理的需要在患者家庭開設(shè)的系統(tǒng)治療型病床，對(duì)患者進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理。
第七十二條 參保人申請(qǐng)開設(shè)家庭病床應(yīng)同時(shí)具備以下條件：
（一）符合以下疾病情況之一，且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護(hù)人員定期上門實(shí)施治療和護(hù)理，有近兩年來二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院或門診診療記錄的：
1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；
2.惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；
3.腦血管意外癱瘓康復(fù)期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥生活不能自理；
4.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折或置換術(shù)后）；
5.慢性心功能不全三級(jí)以上疾病；
6.慢性多器官功能衰竭；
7.肝硬化失代償期；
8.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡；
9.在家進(jìn)行腹膜透析的尿毒癥；
10.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。
（二）參保人體弱行動(dòng)不便，長期臥床，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)就診有困難，并存在生活部分不能自理的（指中度及中度以上功能障礙）才可建床。
（三）家中至少有一名監(jiān)護(hù)人或委托監(jiān)護(hù)人，與建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持隨時(shí)聯(lián)系，并能協(xié)助醫(yī)生、護(hù)士對(duì)參保人進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。
（四）由家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)家庭病床。
第七十三條 經(jīng)參保人本人或家屬提出申請(qǐng)，家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)師通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)上傳參保人病情、臨床診斷等辦理家庭病床申請(qǐng)備案的相關(guān)信息，發(fā)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可設(shè)立家庭病床。
在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診審核表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核，并通過信息系統(tǒng)上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可減免其家庭病床治療的起付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)符合開設(shè)家庭病床資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定，嚴(yán)把家庭病床準(zhǔn)入條件關(guān)。
第七十四條 家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合條件的參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時(shí)，參保人按第七十三條規(guī)定申請(qǐng)時(shí)還應(yīng)提交近兩年來二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的相關(guān)疾病診斷證明及相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等資料。
家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保人進(jìn)行生活能力評(píng)定，并填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床日常生活能力評(píng)定量表》。
第七十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)參保人可申請(qǐng)建床2次。需增加建床次數(shù)的，由屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)3個(gè)或5個(gè)醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請(qǐng)醫(yī)療專家費(fèi)用可按規(guī)定申請(qǐng)納入政府購買服務(wù)項(xiàng)目）會(huì)審后方可建床，每人每年建床次數(shù)最多不得超過3次。家庭病床與老年病區(qū)互轉(zhuǎn)的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療專家組會(huì)審。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)家庭病床，每個(gè)治療周期最長不得超過90天，超過期限需繼續(xù)治療的，應(yīng)按本辦法重新申請(qǐng)辦理。建床時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)告知參保人（或家屬）建床手續(xù)、服務(wù)內(nèi)容、參保人及家屬責(zé)任、查床及診療基本方案、收費(fèi)和可能發(fā)生意外情況等事項(xiàng)，發(fā)給家庭病床建床告知書，指導(dǎo)參保人（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，并簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人訪視時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問建床參保人病情，進(jìn)行必要的檢查、診斷，合理制訂治療計(jì)劃，并按規(guī)定進(jìn)行病歷記錄。
第七十六條 家庭病床按以下程序撤床：
（一）具備以下條件之一者，應(yīng)辦理撤床：
1.經(jīng)治療疾病得到治愈；
2.經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；
3.病情變化，受家庭病床服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)一步診治；
4.參保人死亡；
5.參保人由于各種原因自行要求停止治療或撤床。
（二）責(zé)任醫(yī)師應(yīng)開具家庭病床撤床證，指導(dǎo)參保人（或家屬）按規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并書寫撤床記錄。建床參保人（或家屬）要求停止治療或撤床的，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)將該情況記錄在撤床記錄中，經(jīng)參保人（或家屬）簽字后辦理撤床手續(xù)。撤床后，家庭病床病歷歸入?yún)⒈Ｈ瞬∈范c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并保存，并按病歷存檔要求進(jìn)行存檔保管，完整保存家庭病床檔案2年以上。
第七十七條 設(shè)立家庭病床期間，門診、特殊病種門診和日間手術(shù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第七十八條 家庭病床的診療應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，設(shè)立家庭病床期間參保人不得同時(shí)在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，如因病情需要轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)及時(shí)辦理撤去家庭病床結(jié)算手續(xù)，發(fā)生重復(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用的基金不予支付。
第三節(jié) 老年病區(qū)
第七十九條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年病區(qū)（老年病區(qū)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)設(shè)立的老年病住院病區(qū)）接受住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)同時(shí)符合以下條件，方可納入特定人群周期性結(jié)算：
（一）年齡為60周歲（含60周歲）以上；
（二）病情達(dá)到住院條件；
（三）生活重度和完全不能自理（指重度功能障礙，評(píng)價(jià)指標(biāo)按《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)老年病區(qū)日常生活能力評(píng)定量表》）；
（四）屬于以下情形之一：
1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的；
2.需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；
3.因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；
4.患各種嚴(yán)重慢性病且癱瘓的；
5.醫(yī)療專家組會(huì)審?fù)獾钠渌樾危ㄡt(yī)療專家組由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織，聘請(qǐng)醫(yī)療專家的費(fèi)用可按規(guī)定在聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家費(fèi)用中列支或納入政府購買服務(wù)中）。
第八十條 符合以下情形之一的參保人可停止老年病區(qū)結(jié)算方式并辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)：
（一）經(jīng)治療疾病得到治愈；
（二）經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；
（三）病情變化，受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療；
（四）參保人死亡；
（五）參保人自行要求停止治療或出院。
第四節(jié) 特定病種門診
第八十一條 特定病種門診嚴(yán)格按照江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生局制定并公布執(zhí)行。
第八十二條 特定病種門診待遇按以下辦法申請(qǐng)：
（一）參保人辦理特定病種門診待遇申請(qǐng)手續(xù)，應(yīng)先到二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》（以下簡稱《特病專用證登記表》），經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室確認(rèn)蓋章后，持以下資料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)：
1.《特病專用證登記表》；
2.病歷資料或出院小結(jié)；
3.檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件；
4.二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病種疾病診斷證明原件；
5.近期1寸免冠照片一張；
6.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；
7.社保卡（原件和復(fù)印件）。
（二）精神病（重性精神疾病除外）、肺結(jié)核活動(dòng)期間的參保人需在專科醫(yī)院鑒定，其中肺結(jié)核活動(dòng)期間的參保人由肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦。
（三）艾滋病參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，應(yīng)先到所屬疾病預(yù)防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一申請(qǐng)，取得疾病預(yù)防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）后，由疾病預(yù)防控制中心持本條第（一）項(xiàng)規(guī)定的其他資料到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代辦登記。
（四）重性精神疾病參保人申請(qǐng)辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向本市精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（江門市第三人民醫(yī)院、新會(huì)區(qū)第三人民醫(yī)院、開平市第三人民醫(yī)院、臺(tái)山市斗山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、臺(tái)山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出，精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)代參保人向參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交本條第（一）項(xiàng)規(guī)定的資料申請(qǐng)辦理，其中，《特病專用證登記表》需經(jīng)2名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，疾病診斷證明原件需加蓋精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
符合前款條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡稱《專用證》）。《專用證》從批準(zhǔn)之日起生效，參保人享受特定病種門診相關(guān)待遇。
第八十三條 特定病種專用證按以下辦法年審：
（一）年審病種：惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能不全（需透析）、肺結(jié)核活動(dòng)期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）。
（二）除慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）外的本條第（一）項(xiàng)特定病種參保人或代辦人應(yīng)于每年12月攜帶《專用證》、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗(yàn)單及疾病證明書等相關(guān)資料到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理年審手續(xù)，其中肺結(jié)核活動(dòng)期間的年審由肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦。7至12月首次申請(qǐng)辦理《專用證》的參保人，當(dāng)年不需辦理年審手續(xù)。年審未達(dá)到特定病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或未按規(guī)定年審的，從次月起暫停享受特定病種門診相關(guān)待遇資格。補(bǔ)審后符合條件的，可繼續(xù)享受待遇。
（三）慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人第一療程最長期限為48周。滿48周后的30天內(nèi)，參保人要攜帶《專用證》、近48周病歷、以及經(jīng)治療后檢驗(yàn)有應(yīng)答的相關(guān)檢查資料（包括就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診責(zé)任醫(yī)師出具的符合延期治療的證明，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核確認(rèn)及加蓋印章），到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理療程延期審批手續(xù)，通過審批的可再延續(xù)聚乙二醇干擾素治療方案至72周。未通過審批或未按規(guī)定辦理審批的，以及聚乙二醇干擾素治療方案已達(dá)到72周的，參保人需攜帶《專用證》、《特病專用證登記表》和特定病種相關(guān)的申請(qǐng)資料到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特定病種門診變更手續(xù)，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受相關(guān)待遇，治愈者除外；未按規(guī)定辦理特定病種門診變更手續(xù)的，暫停參保人特定病種門診相關(guān)待遇，待辦理變更手續(xù)后，再補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。
第八十四條 特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍執(zhí)行。凡不在范圍內(nèi)的費(fèi)用，基金不予支付。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。
第八十五條 參保人在未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料，到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)：
（一）身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；
（二）社保卡（原件和復(fù)印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請(qǐng)辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；
（三）《專用證》；
（四）法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)；
（五）當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）；
（六）醫(yī)技類費(fèi)用（如CT、MRI等）檢查診斷報(bào)告；
（七）其他相關(guān)資料。
第八十六條 特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。
第五節(jié) 普通門診
第八十七條 普通門診是指利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診以外的門診診療。普通門診統(tǒng)籌保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費(fèi)用。
第八十八條 參保人可持社保卡或身份證，通過社保自助服務(wù)終端機(jī)、市社保局網(wǎng)站、相關(guān)社保服務(wù)應(yīng)用，或到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本市各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等辦理普通門診定點(diǎn)選點(diǎn)手續(xù)。暫未有身份證號(hào)的新生兒可用參保號(hào)進(jìn)行普通門診定點(diǎn)選點(diǎn)。
經(jīng)核準(zhǔn)辦理了異地長期居住的參保人，不能再辦理門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。
第八十九條 參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
第九十條 符合本辦法第七十條第（一）項(xiàng)第1目和第2目規(guī)定并辦理了異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)備手續(xù)的參保人，在其選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在2年內(nèi)由本人或委托代理人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)（按選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)的最高支付限額和報(bào)銷比例）。其他異地門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
第九十一條 參保人在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社保卡和身份證等相關(guān)證件（在社保卡制發(fā)前，參保人可直接憑身份證或戶口簿等相關(guān)證件）進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。參保人在所選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用，其余的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定結(jié)算。
第九十二條 普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定執(zhí)行，其中藥品目錄統(tǒng)一使用省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌用藥范圍。
第七章 結(jié)算管理
第九十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金收支預(yù)算管理，實(shí)施總額控制，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生局另行制定。
第九十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地結(jié)算的原則，即由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第八章 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
第九十五條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理制度，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。
第九十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費(fèi)憑證等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的原始和復(fù)印資料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合。
定點(diǎn)零售藥店是指與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供處方外配和非處方藥購買服務(wù)的零售藥店。
第九章 醫(yī)保目錄管理
第一節(jié) 藥品目錄
第九十七條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍統(tǒng)一按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。
第九十八條 使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人個(gè)人支付10%的費(fèi)用，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。個(gè)人支付部分不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
第九十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院制劑應(yīng)報(bào)江門市人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品目錄范圍。未經(jīng)批準(zhǔn)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二節(jié) 診療項(xiàng)目
第一百條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行診斷、治療的項(xiàng)目：
（一）臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；
（二）由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；
（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
第一百零一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目詳見附件2，支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目詳見附件3。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，由參保人按規(guī)定比例支付部分費(fèi)用后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，個(gè)人支付部分不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
第三節(jié) 服務(wù)設(shè)施
第一百零二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠承受，參保人在接受診斷、治療和護(hù)理過程中所必需的生活服務(wù)設(shè)施。
第一百零三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要包括住院床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人單獨(dú)收費(fèi)。
第一百零四條 參保人住院期間的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按床位費(fèi)據(jù)實(shí)支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由參保人自付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用詳見附件4。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日按35元計(jì)算，不足35元的按實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。
第十章 法律責(zé)任
第一百零五條 參保人有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法查處，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：
（一）冒用他人醫(yī)保憑證（社保卡或就醫(yī)證明）看病購藥造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失的；
（二）將本人的醫(yī)保憑證借給他人冒充住院使用的；
（三）通過偽造、涂改、損毀病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定不符的醫(yī)療待遇的；
（四）參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇的；
（五）隱瞞事實(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店提供醫(yī)保憑證騙取醫(yī)保待遇的；
（六）通過以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查（或診療）或倒賣藥品等方式騙取醫(yī)保待遇的；
（七）其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情形。
第一百零六條 用人單位和職工不得拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按照規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記或者未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理；造成職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照相關(guān)法律法規(guī)向職工予以賠償。
第一百零七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定造成不合理醫(yī)療費(fèi)用開支的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反國家衛(wèi)生計(jì)生部門制定的診療規(guī)范，串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違規(guī)取得的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由相關(guān)部門視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報(bào)批評(píng)，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。
第一百零八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第一百零九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十一章 附 則
第一百一十條 市社保局根據(jù)本辦法制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程，可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)本辦法中基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方面的相關(guān)內(nèi)容作出具體規(guī)定。
第一百一十一條 用人單位可為參保人建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立多層次的醫(yī)療保障，提高醫(yī)療保障水平。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助具體辦法由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。
第一百一十二條 困難企業(yè)職工退休人員和按不設(shè)置個(gè)人賬戶辦理一次性繳費(fèi)的參保人，可享受本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，不享受個(gè)人賬戶待遇。
原已經(jīng)終身享受職工醫(yī)保待遇的參保人，可按規(guī)定終身享受一檔、二檔相應(yīng)待遇。
第一百一十三條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，導(dǎo)致基金支出大幅增加時(shí)，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。
第一百一十四條 本辦法中“各市（區(qū)）”是指江門市下屬各縣級(jí)市和區(qū)；靈活就業(yè)人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達(dá)到法定退休年齡，以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員（在校學(xué)生和已在外地參保的除外）。
醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷是指參保人由于各種原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接實(shí)時(shí)結(jié)算，需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的情況。
第一百一十五條 本辦法自2018年1月1日起施行。《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（江府〔2000〕21號(hào)）、《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》（江府〔2000〕22號(hào)）、《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號(hào)）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕728號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕730號(hào)）從2018年1月1日起廢止。
粵公網(wǎng)安備 44070302000670
