江門市政府門戶網站
國中醫藥發〔2005〕19號
國家中醫藥管理局關于印發《中醫醫院管理評價指南（試行）》的通知
各省、自治區、直轄市及計劃單列市、副省級省會城市衛生廳局、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局，局有關直屬單位，局直屬（管）醫院：
為加強中醫醫院（含中西醫結合醫院，下同）內涵建設，不斷提高中醫醫院管理水平，科學、客觀、準確地評價中醫醫院，推動“醫院管理年”活動的開展，我局組織制定了《中醫醫院管理評價指南（試行）》，現印發給你們。請認真貫徹落實。省級中醫藥管理部門可據此制定實施細則。
民族醫醫院、中醫專科醫院可參照執行。
執行中有何意見和建議，請及時反饋我局醫政司。
二○○五年四月一日
中醫醫院管理評價指南（試行）
為加強中醫醫院（含中西醫結合醫院，下同）管理，科學、客觀、準確地評價醫院，指導中醫醫院堅持“以病人為中心”，樹立正確的辦院宗旨，確立以中醫為主的辦院方向，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，以不斷提高醫療質量、保障醫療安全、改進服務、發揮中醫特色優勢、尊重和保護病人的合法權益作為醫院管理的核心內容，提高醫院管理水平，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生和中醫醫療保健需求，根據黨和國家的中醫藥政策以及衛生、中醫藥管理法律、法規、規章，制定本指南，以進一步加強中醫醫院管理和內涵建設。中醫藥管理部門據此對中醫醫院管理進行指導、評價、檢查和監督。
一、醫院管理
認真貫徹執行國家有關法律、法規和規章制度，健全醫院各項工作制度，加強科學管理，保障醫院正常執業活動，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，改善醫院服務，提高運行績效，充分發揮中醫特色優勢，促進醫院健康、可持續發展。
[評價指標]
（一）依法執業。
考核內容：
1．嚴格執行醫療衛生及中醫藥管理法律、法規和規章。
2．建立、健全各項規章制度和崗位責任制。
3．加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務。
4．按照衛生行政部門、中醫藥管理部門核準的診療科目執業，依法聘任和使用專業技術人員，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活動。
5．專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。
6．醫務人員嚴格遵守醫療衛生及中醫藥管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規。
（二）組織機構和管理。
考核內容：
1．醫院管理組織機構設置精簡、合理，運行高效，并滿足醫院各項管理工作的需要。
2．醫院實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理職業化進程。
3．院級領導接受設區的市級以上中醫藥管理部門或衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解掌握國家有關衛生及中醫藥管理法律、法規、規章和有關衛生及中醫藥政策。
4．建立院、科兩級管理責任制及有效的考核評價機制，落實獎懲制度。
5．制定年度工作計劃和中、長期發展規劃，以及中醫藥繼承發展與創新的保障措施并組織實施，保證中醫醫院功能任務的實現。
6．職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意。
（三）人力資源管理。
考核內容：
1．人力資源配備應合理并滿足需要，不斷優化管理人員和專業技術人員的結構，專業技術人員應當具備相應崗位責任的任職資格，聘用的三級醫師結構應合理。中醫藥專業技術人員應達到規定的比例。
2．各管理部門負責人應當接受相應法律、法規、部門規章、衛生及中醫藥政策、管理知識培訓，并貫徹執行。
3．按照中醫醫院建設要求，合理配備中醫藥專業技術人員，建立專業技術人員梯隊建設制度以及中醫人才培養、老中醫經驗繼承、西醫人員學習中醫等繼續教育制度，并組織實施。
4．學科帶頭人的專業技術水平領先。
5．護理人員的數量與梯隊結構合理，滿足護理質量保證的需要。
6．醫技、藥事人員的學歷和專業技術職務滿足業務工作的需要。
7．實行崗位職務聘任制。
8．有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。
（四）醫療、藥事、護理和醫技管理。
考核內容：
1．建立健全醫療護理質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。
2．醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、藥學部門、醫技科室質量管理、評價和監督工作。
3．建立醫療風險預警機制，增強快速反應和處理能力。
4．職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。
5．中醫特色科室的建設及運行狀況良好。
6．能充分、合理應用中醫診療技術和中藥。
（五）應急管理。
考核內容：
1．制定突發事件（包括公共衛生事件、災害事故等）應急預案，并組織演練。
2．承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急救援任務。
3．能夠及時妥善處理醫院內部突發事件。
4．在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫藥的充分參與。
（六）信息系統。
考核內容：
1．能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。
2．制定信息系統安全保障措施，確保信息系統運行穩定、安全。
3．信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要。
4．醫院信息系統（HIS）應符合《中醫醫院信息化建設基本規范(試行)》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門、中醫藥管理部門能夠實現信息共享。
（七）財務管理。
考核內容：
1．只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理。
2．按照《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算及債權債務的核算，編制會計報表。
3．按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整的編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。
4．加強中醫專項經費籌集、管理與使用。
5．建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。
6．建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。
7．建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。
8．嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。
（八）建設、設備和后勤保障管理。
考核內容：
1．醫院發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。
2．醫院建筑布局應當體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要。
3．按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目。
4．對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。
5．建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態。
6．加強大中型醫療設備合理應用情況分析。
7．后勤保障應滿足臨床需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫食療服務。
8．職工對醫療器械、設備維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意。
二、醫療質量管理與持續改進
醫療質量是醫院管理的核心內容，醫院應當建立醫療質量管理體系，建立健全醫療質量管理組織，嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，將中醫特色轉化為技術優勢，提高醫院核心競爭力。
[評價指標]
（一）建立健全院、科兩級質量管理組織。
考核內容：
1．醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。
2．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。
3．醫院醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
4．科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。
5．醫療質量管理實行責任追究制。
（二）實施全程醫療質量管理與持續改進。
考核內容：
1．制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施。
2．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、中醫病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
3．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
4．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。按照有關要求，嚴格執行中醫、中西醫結合等有關醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發揮中醫特色優勢，持續改進醫療質量。
6．不斷提高中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平。
（三）醫療技術管理。
醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。
考核內容：
1．醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。
2．具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。
3．對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。
4．建立新開展的醫療技術檔案，以備查。
5．進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。
6．醫院應當鼓勵對中醫藥傳統療法的繼承與發揚，積極探索臨床診療新技術，不得應用未 經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
考核內容：
1．制定專科建設發展規劃、工作計劃，并組織實施。
2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足專科中醫內涵建設需要。
3．制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。
4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規，并在臨床工作中執行。
5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中醫藥。
6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。
7．提高重點專科中醫治療率。
8．發揮重點中醫專科的特色優勢，積極研發能顯著提高臨床療效的醫療機構中藥制劑。
（五）主要專業部門質量管理與持續改進。
1．非手術科室質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。
（2）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟。
（3）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
（4）加強對衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。
（5）建立健全科室內的質量、安全管理制度及應急機制并執行。
（6）提高特色科室中醫治療率和其它科室中醫、中西醫結合治療率。
2、手術科室質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）持續提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經濟，積極開展特色中醫藥療法。
（2）實行手術分級管理，落實重大手術報告、審批制度。
（3）嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。
（4）圍手術期管理措施到位：
術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。
術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。
術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。
圍手術期充分發揮中醫藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。
（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。
（6）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
（7）制定、完善常見病及特色病種中醫、中西醫結合診療常規并執行。
（8）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
（9）加強衛生行政部門、中醫藥管理部門規定的單病種和本科前三位住院病種的質量管理。
（10）提高特色病種中醫治療率和其它病種中西醫結合治療率。
3．門診工作質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。
（2）規范門診醫療文書書寫。
（3）規范醫療證明文件管理。
（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。
4．急診質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。
（2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。
（3）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
（5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要，醫護人員能夠熟練、正確使用。急診專業醫護人員熟練掌握中、西醫急診知識和技能，并能正確應用。
（6）建立并不斷完善中醫、中西醫結合急診診療常規，并加以落實。
（7）提高急診中醫藥使用率。
5．重癥監護病房質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）設置符合效率原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平及運用中醫藥知識技術的能力。
（2）醫務人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。
（3）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。
（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
（5）提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。
（6）設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要。
6．傳染病管理。
（1）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規，建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。
（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條件的醫院按照規定進行網絡直報。
（3）感染性疾病科或傳染病科建設符合規定。
（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
7．臨床檢驗質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。
（2）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。
（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。
（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務。
（5）落實全面質量管理與改進制度，建立并執行標本核對制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
（6）檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度。
（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。
（8）患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。
8．病理質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
（2）建立并執行標本核對制度。
（3）病理報告及時、規范、準確，有審核制度。
（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。
（5）病理切片、蠟塊保存符合規定。
（6）患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。
9．醫學影像質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務。
（2）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。
（3）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。
（4）報告及時、準確、規范，有審核制度。
（5）環境保護與個人防護達到標準。
（6）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。
10．藥事質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫療機構中藥飲片質量管理辦法》等有關規定。
（2）藥學部門布局合理，管理規范，具有提供中藥服務的設備、設施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
（3）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。
（4）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。
（5）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。
（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應中醫醫院業務需要。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。
（7）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。
（9）加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮及醫療機構中藥制劑的質量控制。
（10）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。
11．輸血質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關規定，執行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》。醫院嚴禁非法擅自采血。
（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。
（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度。
（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
（6）掌握輸血適應癥，科學、合理用血。
12．醫院感染質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。
（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。
（3）落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。
（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。
（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。
（6）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。
（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。
13．病案質量管理與持續改進。
考核內容：
（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》等有關規定。
（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。
（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。
（4）建立病案管理制度并組織落實。
（5）為醫療、教學、科研提供相關服務；按規定為患者或其代理人、衛生行政部門、中醫藥管理部門、醫學會、保險機構、公安司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。
（六）護理質量管理與持續改進。
1．健全護理管理組織體系。
考核內容：
（1）根據醫院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。
（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
（3）護理管理部門結合醫院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。
（4）設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理。
（5）有院內緊急意外事件的應急預案。
2．護理人力資源管理。
考核內容：
（1）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與病人安全的需要。
（2）有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。
（3）西醫院校畢業的護士應接受至少100學時的中醫基礎知識與技能培訓。
（4）有各級各類護士的在職培訓計劃。
（5）實施對護士的績效考核和工作評價。
3．建立健全護理管理與業務工作制度。
考核內容：
（1）有健全的護理工作制度、護理常規、操作規程等文件或手冊，并有執行與監督的體制。
（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。
（3）落實相關護理工作制度、護理常規、操作規程。
4．制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。
考核內容：
（1）建立并實施基礎護理質量評價標準。
（2）建立并實施專科護理質量標準。
（3）建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中。
（4）按照《病歷書寫基本基本規范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質量評價。
（5）有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序。
5．以病人為中心，開展基礎護理服務和護理專業技術服務。
考核內容：
（1）臨床護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任。
（2）基礎護理與等級護理的措施到位。
（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服務。
（4）對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。
（5）提供適宜的康復和健康指導。
（6）各種醫技檢查的護理措施到位。
（7）嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正確記錄。
6．中醫護理開展情況及質量管理。
考核內容：
（1）開展整體護理與辨證施護。
（2）建立完善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程，并加以執行。
（3）在專科（專病）中開展中醫特色護理。
7．急危重癥患者的護理質量。
考核內容：
（1）對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。
（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
（3）能夠保證監護與搶救儀器設備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。
（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。
（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
8．護理差錯報告和管理制度。
考核內容：
（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。
（2）完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡等。
（3）能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
9．手術室與中心供應室的管理。
考核內容：
（1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。
（2）制訂并實施相關的工作制度、程序、操作常規。
（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。
三、醫療安全
醫院應當采取有效措施，加強醫療服務全程的安全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全，特別是要有效預防醫療事故以及其他意外事故所造成的人身損害。
[評價指標]
（一）醫療服務安全。
考核內容：
1．加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。
2．開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。
3．定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，努力減少醫療安全隱患。
4．研究、分析重大醫療過失行為和醫療事故，改進醫療服務質量、提高醫療服務安全。
5．有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。
6．有保護醫務人員職業安全的措施。
（二）建筑、設備、設施安全。
考核內容：
1．醫院的建筑應當符合有關規范的規定。
2．醫院設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。
3．消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時應有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
4．具有雙路供電系統和自備發電配送能力，保證手術室、導管室、產房、重癥監護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等部門的用電需要。
5．醫療廢物及污水處理符合有關規定。
（三）危險物品及要害部門安全。
考核內容：
1．建立醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
2．有處理放射事故等意外事件的預案。
3．加強對放射科、檢驗科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
四、醫院服務
堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。
[評價指標]
（一）維護患者合法權益。
考核內容：
1．能夠提供多層次的醫療護理服務，滿足患者不同層次的需求。
2．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規、規章等有關規定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當事先獲得患者的書面知情同意。進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫療服務過程中，應當保護患者的隱私。
3．適時發布有關醫療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。
4．建立并落實醫患溝通制度。
5．及時、妥善處理和反饋患者的投訴。
6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
（二）服務行為和醫德醫風。
考核內容：
1．貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。
2．有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
3．嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。
4．不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。
5．不得索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。
6．嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。
7．嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫療機構及其醫務人員轉診患者。
8．嚴禁推諉、拒診患者。
9．患者和社會對醫療服務比較滿意。
（三）服務環境和服務流程。
考核內容：
1．門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。
2．服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。
3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。
4．優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。
5．采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
6．會診醫師按規定及時到位。
（四）嚴格價格管理，杜絕不合理收費。
1．因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。
2．不得設立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫務人員的收入與科室經濟效益掛鉤。
3．執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。
4．不得向患者收取有關臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關檢驗、檢查費用。
5．實行醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。
6．費用結算方式便捷。
五、醫院績效
醫院應當遵循社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的內在規律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節流，加強成本核算，充分利用現有資源，不斷提高醫院的效率，保障人民健康。
[評價指標]
（一）社會效益。
考核內容：
1．在醫療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
2．認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困地區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。
3．承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。
4．積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
（二）工作效率。
考核內容：
1．醫院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。
2．醫師人均每日擔負診療人次，醫師年均出院人次，醫師人均每日擔負住院床日。
3．平均住院日、平均開放病床數、實際開放總床日數、實際占用總床日數、出院者占用總床日數、病床使用率、病床周轉次數。
4．門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
（三）經濟運行狀態。
考核內容：
1．藥品收入及占總收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例,院內中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。
2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫療收入的百分比。
3．醫療服務收入占業務收入的百分比及與上年度的比較。
4．百元業務收入的業務支出、每職工平均業務收入、人員經費占業務支出比例。
5．資產負債率、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、流動資產收益率、固定資產收益率。
6．流動比率和速動比率。
7．成本核算。
六、中醫醫院部分評價指標
（一）一般指標。
1．衛生技術人員占職工人數的比例。
2．中醫類醫師占醫師的比例。
3．中藥專業技術人員占藥劑人員總數比例。
4．重點中醫專科數量，其門診量占全院門診量的比例。
5．中醫特色專病門診數量，其門診量占全院門診量的比例。
6．開展中醫診療技術的項目數。
7．醫院感染率。
8．醫院感染漏報率。
9．無菌物品滅菌率。
10．消毒物品合格率。
11．醫療事故發生件數、等級、責任程度。
12．法定傳染病報告率。
13．重大醫療過失行為和醫療事故報告率。
14．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間。
15．臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。
16．完成政府指令性任務比例。
17．病人對醫院的滿意度。
18．職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度。
19．患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度。
20．患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。
21．患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。
22．患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度。
23．社會對醫療服務滿意度。
（二）臨床科室質量管理指標。
1．入出院診斷符合率。
2．平均住院日。
3．擇期手術患者術前平均住院日。
4．病床使用率。
5．病床周轉次數。
6．藥品收入占總收入比例。
7．手術前后診斷符合率。
8．無菌手術切口甲級愈合率。
9．無菌手術切口感染率。
10．麻醉死亡率。
11．臨床主要診斷、病理診斷符合率。
12．甲級病歷率。
13．辨證論治優良率。
14．中成藥辨證使用率。
15．中醫治療率。
16．中西醫結合治療率。
17．提供24小時急診服務的二級臨床學科。
18．急診應用中醫診療技術項目數量。
19．急危重癥搶救成功率。
20．急重癥中醫治療率。
21．急危重癥中西醫結合治療率。
22．急救物品完好率。
23．普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例。
24．院內急會診到位時間。
25．急診留觀時間。
（三）病案管理指標。
1．住院病案提取正確率。
2．病案借閱歸還率。
3．住院病案及時歸檔率。
（四）護理指標。
1．護理人員中具備大專及以上學歷者占護理人員總數的比例。
2．西醫院校畢業的護理人員系統學習中醫的比例。
3．護理繼續教育合格率。
4．每床護士人數。
5．基礎護理合格率。
6．危重患者護理合格率。
7．醫療器械消毒滅菌合格率。
8．護理技術操作考核合格率。
9．年壓瘡發生率。
（五）醫技科室指標。
1．大型X光機檢查陽性率。
2．CT檢查陽性率。
3．MRI檢查陽性率。
4．輔助檢查自預約到出具檢查結果時間。
5．檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間。
6．術中冰凍病理自送檢到出具結果時間。
7．成份輸血率。
8．全血和成份輸血適應證合格率。
9．臨床檢驗室內質控、室間質評項目及結果。
（六）藥劑管理指標。
1．麻醉處方合格率。
2．門診處方（西藥、中成藥、湯藥）合格率。
3．急診中藥調劑煎煮時間。
4．門診中藥飲片處方數占門診量的比例。
5．中藥飲片調劑質量。
七、三級中醫醫院指標參考值（二級中醫醫院指標參考值由各地自行制定）
（一）一般指標。
1．衛生技術人員占總人數≥70%。
2．中醫類醫師占醫師的比例≥70%。
3．中藥專業技術人員占藥劑人員總數≥70%。
4．重點中醫專科≥3個。
5．中醫專病門診≥30個。
6．開展中醫診療技術項目數≥22項。
7．醫院感染率≤10%。
8．醫院感染漏報率≤20%。
9．物品消毒合格率，100％。
10．法定傳染病報告率，100％。
11．重大醫療過失行為和醫療事故報告率，100%。
12．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間≤10分鐘，中藥飲片調劑等候時間≤20分鐘。
13．臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100％。
14．完成政府指令性任務比例，100％。
15．病人對醫院的滿意度≥85%。
16．職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%。
17．患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%。
18．患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90%。
19．患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%。
20．患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90%。
21．社會對醫療服務滿意度≥90%。
（二）臨床科室質量管理指標。
1．入、出院診斷符合率≥90%。
2．平均住院日≤21天。
3．擇期手術患者術前平均住院日≤3天。
4．病床使用率≥90%。
5．病床周轉次數≥17次/年。
6．藥品收入占總收入比例≤55%。
7．手術前后診斷符合率≥95%。
8．無菌手術切口甲級愈合率≥97%。
9．無菌手術切口感染率≤0.5%。
10．麻醉死亡率≤0.02%。
11．臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%。
12．甲級病歷率≥90%。
13．辨證論治優良率≥90%。
14．中成藥辨證使用率≥90%。
15．中醫治療率（各省根據本地情況及不同科室自行制定）。
16．中西醫結合治療率（各省根據本地情況及不同科室自行制定）。
17．提供24小時急診服務的二級臨床學科≥4個。
18．急診應用中醫診療技術≥3項。
19．急危重癥搶救成功率≥80%。
20．急重癥中醫治療率（各省根據本地情況及不同科室自行制定）。
21．急危重癥中西醫結合治療率≥30%。
22．急救物品完好率100％。
23．普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%。
24．院內急會診到位時間≤10分鐘。
25．急診留觀時間≤48小時。
（三）病案管理指標。
1．住院病歷提取正確率100%。
2．病案借閱歸還率100%。
3．住院病案及時歸檔率100%。
（四）護理指標。
1．護理人員中具備大專及以上學歷者占40%。
2．西醫院校畢業的護理人員中系統學習中醫護理人員的比例≥95%。
3．護理繼續教育合格率100%/每年。
4．病房0.4名護士/床，ICU病房1.5-2名護士/床。
5．基礎護理合格率≥90％。
6．危重患者護理合格率≥90％。
7．醫療器械消毒滅菌合格率100％。
6．護理技術操作考核合格率≥95％。
7．年壓瘡發生率≤1%。
（五）醫技科室指標。
1．大型X光機檢查陽性率≥70%。
2．CT檢查陽性率≥70%。
3．MRI檢查陽性率≥70%。
4．檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘。
5．術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。
6．成份輸血率≥85％。
7．全血和成份輸血適應證合格率≥90％。
8．臨床檢驗室內質控、室間質評項目及結果。
臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）。
血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。
免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上。
細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。
9．大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時。
（六）藥劑管理指標。
1．麻醉處方合格率100%。
2．門診處方（西藥、中成藥、湯藥）合格率≥95%。
3．急診中藥調劑煎煮≤2小時。
4．門診中藥飲片處方占門診量的比例≥30%。
5．中藥飲片調劑分劑量誤差≤±5％。
注：部分統計指標計算方法及說明
病床使用率 是指“實際占用總床日數”與“實際開放總床日數”之比。
病床周轉次數 是指“出院人數”與“平均開放床位數”之比。
平均住院日 是指“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比。
實際開放總床日數 指年內醫院各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和,不論該床是否被患者占用,都應計算在內。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床,不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。
實際占用總床日數 指醫院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(即每日夜晚12點鐘的住院人數)之總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開放病床數 即實際開放總床日數/本年日歷日數(365)。
出院者占用總床日數 指出院者(包括正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者)住院日數的總和。
急危重癥搶救成功率 指急危重患者搶救成功人次數與搶救總人次數之比。
入出院診斷符合率 診斷符合患者數/（出院患者數-疑診患者數）×100%。
手術前后診斷符合率 指手術前后診斷符合人數與手術患者總人數之比。
CT檢查陽性率 指CT檢查中檢出陽性的人次數與CT檢查總人次數之比。
藥品收入占總收入比例 指藥品收入與總收入之比。
總收入 指單位為開展業務及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫療收入、藥品收入和其他收入等。
藥品收入 指醫療機構在開展醫療業務活動中所取得的中、西藥品收入。
門診患者人均醫療費用 又稱每診療人次醫療費用。即(醫療門診收入+藥品門診收入)/總診療人次數。
住院患者人均醫療費用 又稱出院者人均醫療費用。即(醫療住院收入+藥品住院收入)/出院人數。
醫師人均每日擔負診療人次 即診療人次數/平均醫師人數/251。
醫師人均每日擔負住院床日 是指實際占用總床日數/平均醫師人數/365。
法定傳染病報告率 指醫療機構在某一時期內法定傳染病報告病例數占總病例數（漏報病例數+已報告病例數）的百分比。
主題詞：中醫 醫院 管理 通知
國家中醫藥管理局辦公室 2005年4月4日印發
粵公網安備 44070302000670
