江門市醫(yī)療保障局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準的通知

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JMBG2023012

江醫(yī)保發(fā)〔2023〕34號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）、衛(wèi)生健康局：

　　根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）》和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案>的通知》（江府〔2021〕14號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　江門市醫(yī)療保障局    江門市衛(wèi)生健康局

　　2023年4月20日

江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準

　　一、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）

　　（一）準入標準。定點醫(yī)療機構(gòu)確診符合下列第1或第2點標準中任一點的：

　　1.小兒腦性癱瘓，符合以下條件之一的0-17歲患兒：

　　（1）患兒腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）為Ⅱ級或Ⅱ級以上；

　　（2）患兒合并多重障礙（合并2個或2個以上的伴隨障礙）；

　　（3）GMFCS分級為Ⅰ級、首次就診的腦癱患兒，為制定訓練處方并觀察療效的。

　　2.精神運動發(fā)育遲緩，符合以下條件之一的0-3歲患兒：

　　（1）使用PDMS-2運動發(fā)育量表作為運動技能測驗評定時，總運動商值低于90分（或未達比率小于25%）；

　　（2）具有腦癱高危因素（如早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)疾病、新生兒高膽紅素血癥、呼吸衰竭、多胎等）或其中一項相關(guān)檢查（腦干聽覺誘發(fā)電位、頭顱CT、頭顱MRI、腦電圖）提示異常，且使用PDMS-2運動發(fā)育量表作為運動技能測驗評定時，總運動商值低于100分（或未達比率小于50%）。

　　（二）參保人符合上述第1點準入標準的，自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請。參保人符合上述第2點準入標準的，自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，每年12月辦理年審手續(xù)，7至12月首次申請備案的當年不需辦理年審手續(xù)。

　　二、精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神障礙）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙除外）

　　（一）準入標準。定點醫(yī)療機構(gòu)確診符合下列第1或第2點標準中任一點的：

　　1.器質(zhì)性精神障礙（需同時符合癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準）：

　　癥狀標準：

　　（1）有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實驗室檢查證據(jù)；

　　（2）有腦病、腦損傷，或可以引起腦功能障礙的軀體疾病，并至少有下列1項：①智能損害綜合癥；②遺忘綜合癥；③人格改變；④意識障礙；⑤精神病性癥狀（如幻覺、妄想、緊張綜合征等）；⑥情感障礙綜合癥（如躁狂綜合癥、抑郁綜合癥等）；⑦解離（轉(zhuǎn)換）綜合癥；⑧神經(jīng)癥樣綜合癥（如焦慮綜合癥、情感脆弱綜合癥等）。

　　嚴重標準：日常生活或社會功能受損。

　　病程標準：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關(guān)。

　　排除標準：缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質(zhì)）引起的足夠證據(jù)。

　　2.心境障礙（情感性精神障礙）。

　　（1）躁狂發(fā)作(需同時符合癥狀標準、嚴重標準和病程標準)：

　　癥狀標準:以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：

　　①注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；

　　②語量增多；

　　③思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；

　　④自我評價過高或夸大；

　　⑤精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；

　　⑥魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等）；

　　⑦睡眠需要減少；

　　⑧性欲亢進。

　　嚴重標準:嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。

　　病程標準:

　　①符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周；

　　②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。

　　（2）抑郁發(fā)作(需同時符合癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準)：

　　癥狀標準:以心境低落為主，并至少有下列4項：

　　①興趣喪失、無愉快感；

　　②精力減退或疲乏感；

　　③精神運動性遲滯或激越；

　　④自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；

　　⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

　　⑥反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

　　⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

　　⑧食欲降低或體重明顯減輕；

　　⑨性欲減退。

　　嚴重標準:社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

　　病程標準：

　　①符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周;

　　②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。

　　排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

　　（二）參保人符合準入標準的，自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請。

　　三、其他器官移植術(shù)后抗排異治療（心臟、肺臟、肝臟、腎臟、造血干細胞移植術(shù)后抗排異治療除外）

　　（一）準入標準。參保人有其他器官移植病史，且定點醫(yī)療機構(gòu)確診需要進行抗排異治療的。

　　（二）參保人符合準入標準的，自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，2年內(nèi)無需辦理續(xù)期或重新申請。

　　四、兒童孤獨癥

　　（一）準入標準。定點醫(yī)療機構(gòu)確診同時符合下列兩點的0-17歲患兒：

　　1.兒童孤獨癥評定量表（CARS）總分≥30分；

　　2.具備臨床表現(xiàn)中3個核心癥狀（社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復的行為方式）中的至少2個核心癥狀。

　　（二）參保人符合準入標準的，自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請。

　　五、肝硬化（非失代償期）

　　（一）準入標準。定點醫(yī)療機構(gòu)確診同時符合下列第1點，以及第2至5點中任一點條件：

　　1.有導致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）；

　　2.影像學（指CT、MRI、B超、放射性核素檢查、肝彈性剪切波檢查中的一種）顯示有肝硬化，同時手術(shù)或腹腔鏡檢查顯示有肝硬化；

　　3.二級以上醫(yī)院兩種以上影像學檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波等檢查）結(jié)果均顯示有肝硬化；

　　4.兩家二級以上醫(yī)院同種影像學檢查（指CT、MRI、B超、放射性核素、肝彈性剪切波檢查等檢查）結(jié)果均顯示有肝硬化；

　　5.病理檢查：有假小葉形成。

　　（二）參保人符合準入標準的，自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理備案之日起，可長期享受待遇，無需辦理續(xù)期或重新申請。

　　六、本標準自2023年6月1日起施行，有效期至2028年5月31日，其余門診特定病種準入標準按照廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）執(zhí)行，國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。