六維保障暖民心 江門醫保書寫發展與擔當答卷

　　江門市醫療保障局深入貫徹國家醫保決策部署，秉持以人民健康為中心的理念，聚焦呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”六大核心任務，在惠民利民、推動發展、保障穩定等方面積極作為，彰顯新時代醫保擔當。

　　一、呵護“小的”，醫保守護全程相伴

　　全省率先實現新生兒預參保“一站式”辦結，覆蓋孕期24周胎兒，減輕群眾墊支超2000萬元/年。擴大兒童參保覆蓋，職工醫保家庭共濟、政府全額資助特殊群體參保。56個兒童常見病種納入門診特定病種，一級及以下機構支付比例75%，特困兒童救助比例100%。8個輔助生殖項目納入醫保，惠及超千人次，減負超百萬元。

　　二、照顧“老的”，醫保助力安享晚年

　　職工醫保退休人員繳費達標后終身享受待遇，住院起付線降100元，支付比例提高3個百分點，高血壓等慢性病納入門診特病管理，普通門診支付比例比在職人員高5個百分點。全市27家醫養結合機構中15家納入醫保定點，商業補充醫療保險“邑康保”為符合條件參保人提供雙重保障，重度失能參保人每月可獲得500元照護補貼。借鑒廣州經驗，結合本地實際，計劃2025年12月底前出臺長護險系列政策規范。

　　三、保障“病的”，醫保兜底守護健康

　　精準擴面“應保盡保”，參保任務完成率始終保持在95%以上。2021年實施分類保障方案，2023年修訂醫保管理辦法，居民醫保住院支付比例最高85%、年度限額54萬元，職工醫保分別為93%和82萬元。大病保險向困難群體享政策傾斜，門診特定病種范圍擴大至57個，年度最高支付24萬元，居民、職工支付比例分別達70%、90%。醫療救助實現市級統籌“六統一”，困難人員全額資助參保，支付比例不低于70%，年度限額不低于8萬元。補充性商業醫療保險“邑康保”年參保超80萬人，今年累計賠付3404萬元。

　　四、支持“新的”，醫保改革創新不止

　　深化DIP支付改革，制定三年計劃，明確病種分值與資金機制，住院費用DIP結算占比超90%，動態監測評估，提升基金使用效能。統一醫療服務價格管理系統，動態調整項目指導價，強化成本測算，助力醫藥服務高質量發展。國談藥品落地無障礙，拓寬供應渠道，擴大“雙通道”和單獨支付范圍，2025年分別達610個和618個，超萬人次醫保結算，切實減輕用藥負擔。信息化建設智慧升級，推廣“三電子兩支付”，實現全市醫保業務編碼標準、數據規范、經辦服務“三統一”，醫保電子憑證激活率持續提升，定點醫藥機構全實現個賬掃碼支付，電子處方流轉結算量全省前列。構建市、縣、鄉、村四級經辦網絡，17項服務“全市通辦”。線上平臺實現醫保服務“應上盡上”，“粵醫保”功能上線率超90%。

　　五、擠掉“虛的”，醫保治理精準發力

　　藥品耗材價格實施“陽光化治理”，推進國家及省集采藥品落地，建立價格監測發布制度。口腔種植專項治理后，單顆常規總費用降幅達50%。加強醫保定點零售藥店藥品價格治理，要求同店同藥品的線下售價不得明顯高于線上，單價超省藥店眾數價的須立行整改，確保回歸合理區間，遏制價格虛高與不合理上漲。聯合衛健、市場監管等部門嚴厲打擊定點醫療機構不合理醫療收費，針對不合理的套餐式檢查、套餐式治療及重復收費等問題開展專項整治。

　　六、打擊“假的”，醫保監管重拳出擊

　　常態化開展飛行檢查與專項整治，聯合公安、衛健等部門建立協同監管機制，嚴格落實“一案多查”“一案多處”要求，構建全鏈條監管閉環。聘請社會監督員拓寬監督渠道，高效受理有效舉報線索。智能監管子系統建成四類規則庫，上線事前事中監管規則，通過精準篩查追回醫保基金。及時曝光違法違規典型案例，持續形成有力震懾。