江門市醫療保障局深入貫徹國家醫保決策部署,秉持以人民健康為中心的理念,聚焦呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”六大核心任務,在惠民利民、推動發展、保障穩定等方面積極作為,彰顯新時代醫保擔當。
一、呵護“小的”,醫保守護全程相伴
全省率先實現新生兒預參保“一站式”辦結,覆蓋孕期24周胎兒,減輕群眾墊支超2000萬元/年。擴大兒童參保覆蓋,職工醫保家庭共濟、政府全額資助特殊群體參保。56個兒童常見病種納入門診特定病種,一級及以下機構支付比例75%,特困兒童救助比例100%。8個輔助生殖項目納入醫保,惠及超千人次,減負超百萬元。
二、照顧“老的”,醫保助力安享晚年
職工醫保退休人員繳費達標后終身享受待遇,住院起付線降100元,支付比例提高3個百分點,高血壓等慢性病納入門診特病管理,普通門診支付比例比在職人員高5個百分點。全市27家醫養結合機構中15家納入醫保定點,商業補充醫療保險“邑康保”為符合條件參保人提供雙重保障,重度失能參保人每月可獲得500元照護補貼。借鑒廣州經驗,結合本地實際,計劃2025年12月底前出臺長護險系列政策規范。
三、保障“病的”,醫保兜底守護健康
精準擴面“應保盡保”,參保任務完成率始終保持在95%以上。2021年實施分類保障方案,2023年修訂醫保管理辦法,居民醫保住院支付比例最高85%、年度限額54萬元,職工醫保分別為93%和82萬元。大病保險向困難群體享政策傾斜,門診特定病種范圍擴大至57個,年度最高支付24萬元,居民、職工支付比例分別達70%、90%。醫療救助實現市級統籌“六統一”,困難人員全額資助參保,支付比例不低于70%,年度限額不低于8萬元。補充性商業醫療保險“邑康保”年參保超80萬人,今年累計賠付3404萬元。
四、支持“新的”,醫保改革創新不止
深化DIP支付改革,制定三年計劃,明確病種分值與資金機制,住院費用DIP結算占比超90%,動態監測評估,提升基金使用效能。統一醫療服務價格管理系統,動態調整項目指導價,強化成本測算,助力醫藥服務高質量發展。國談藥品落地無障礙,拓寬供應渠道,擴大“雙通道”和單獨支付范圍,2025年分別達610個和618個,超萬人次醫保結算,切實減輕用藥負擔。信息化建設智慧升級,推廣“三電子兩支付”,實現全市醫保業務編碼標準、數據規范、經辦服務“三統一”,醫保電子憑證激活率持續提升,定點醫藥機構全實現個賬掃碼支付,電子處方流轉結算量全省前列。構建市、縣、鄉、村四級經辦網絡,17項服務“全市通辦”。線上平臺實現醫保服務“應上盡上”,“粵醫保”功能上線率超90%。
五、擠掉“虛的”,醫保治理精準發力
藥品耗材價格實施“陽光化治理”,推進國家及省集采藥品落地,建立價格監測發布制度。口腔種植專項治理后,單顆常規總費用降幅達50%。加強醫保定點零售藥店藥品價格治理,要求同店同藥品的線下售價不得明顯高于線上,單價超省藥店眾數價的須立行整改,確保回歸合理區間,遏制價格虛高與不合理上漲。聯合衛健、市場監管等部門嚴厲打擊定點醫療機構不合理醫療收費,針對不合理的套餐式檢查、套餐式治療及重復收費等問題開展專項整治。
六、打擊“假的”,醫保監管重拳出擊
常態化開展飛行檢查與專項整治,聯合公安、衛健等部門建立協同監管機制,嚴格落實“一案多查”“一案多處”要求,構建全鏈條監管閉環。聘請社會監督員拓寬監督渠道,高效受理有效舉報線索。智能監管子系統建成四類規則庫,上線事前事中監管規則,通過精準篩查追回醫保基金。及時曝光違法違規典型案例,持續形成有力震懾。
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