江門市積極推進商保與基本醫保銜接持續完善多層次醫療保障體系

　　江門市醫保局堅持以人民健康為中心，聚焦優化普惠型商業健康保險服務，通過政府主導、市場運作機制，推動“邑康保”項目實現高質量發展，有效增強基本醫療保險與商業健康保險的互補聯動，進一步健全我市多層次醫療保障體系。

　　一、彰顯惠民本色，夯實普惠保障基礎

　　自2021年推出以來，“邑康保”始終秉持政府主導、保本微利原則，堅持普惠利民定位，2025年度參保人數達80.92萬人，繼續保持高位覆蓋，參保率位居全省同類項目前列。項目通過緊密銜接基本醫保，打破參保年齡、健康狀況限制，年保費統一為150元，最高保障達370萬元，切實減輕群眾重特大疾病醫療費用負擔。截至2025年8月，賠付金額已達5378.15萬元，惠及近5.17萬人次，單人最高賠付54.48萬元，最大程度化解因病致貧風險。

　　二、拓展利民保障，擴大政策受益范圍

　　2025年，“邑康保”在保障范圍、待遇水平和服務流程等方面實現多項突破。一是持續優化產品責任，動態調整特藥目錄，積極銜接“港澳藥械通”政策，有效彌補罕見病和創新藥品保障缺口；二是強化健康管理服務，為參保人提供癌癥篩查、免費洗牙、中醫貼敷等多項健康服務，提升參保人的體驗感和獲得感；三是對連續參保人員降低起付線至1.5萬元，并向政府認定的特殊困難群體額外傾斜2000元。

　　三、創新便民服務，提升醫保服務體驗

　　穩步推進“一站式”結算功能上線，實現“邑康保”醫保范圍內住院（門特）醫療費用接入醫保系統“一站式”直接結算，全市超70家醫療機構開通服務，2025年1-8月“一站式”結算達2.49萬人次，占比48%，大幅減輕群眾墊資跑腿負擔。

　　四、強化協同監管，保障項目穩健運行

　　市醫保局聯合民政、金融監管等部門，建立常態化監管評估機制，明確機構準入退出、季度匯報、年度審計等要求，壓實承保機構責任。創新設立盈虧控制與資金滾存機制，結余資金全部用于項目可持續發展和服務提升。同時，多維度開展宣傳動員，通過政府引導、媒體聯動、承保機構深入基層等方式，顯著提升群眾知曉率和參與度。

　　下一步，江門市醫保局將聯合有關部門積極支持和引導項目發展，拓寬宣傳渠道，切實擴大參保保障覆蓋面，指導承保機構繼續加大產品優化和創新力度，提升服務質量和能力，推動項目長期穩健發展，更好滿足人民群眾多樣化的醫療保障需求。