江門市醫(yī)療保障局關(guān)于2024年度法治政府建設(shè)情況的報(bào)告

　　2024年，江門市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，以提升醫(yī)保領(lǐng)域法治政府建設(shè)水平為目標(biāo)，不斷深化醫(yī)保制度改革，為促進(jìn)我市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了強(qiáng)有力的法治保障。

　　一、深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話和重要指示精神

　　我局深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大關(guān)于法治建設(shè)的重大部署，及時(shí)傳達(dá)學(xué)習(xí)宣傳習(xí)近平總書記最新重要講話精神，將學(xué)習(xí)成果轉(zhuǎn)化為推動(dòng)醫(yī)保改革發(fā)展的生動(dòng)實(shí)踐和扎實(shí)成效，切實(shí)提升人民群眾醫(yī)保獲得感、安全感和幸福感。今年以來共召開黨組會(huì)議集中學(xué)習(xí)20次、黨組理論中心學(xué)習(xí)組學(xué)習(xí)會(huì)議7次。

　　二、深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，把握醫(yī)保法治建設(shè)正確方向

　　通過局黨組會(huì)“第一議題”、黨組理論中心學(xué)習(xí)組學(xué)習(xí)會(huì)議等形式，緊密圍繞習(xí)近平法治思想，錨定省委“1310”具體部署和“百千萬工程”以及市委“1+6+3”工作安排，在法治框架下對涉及醫(yī)保職能的重點(diǎn)改革目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行分解、細(xì)化，嚴(yán)格按照《江門市2024年法治政府建設(shè)工作要點(diǎn)》等文件，結(jié)合醫(yī)保職能確定年度法治建設(shè)工作重點(diǎn)任務(wù)和責(zé)任分工，統(tǒng)籌推進(jìn)、認(rèn)真細(xì)化、穩(wěn)步落實(shí)。

　　三、局主要負(fù)責(zé)人切實(shí)履行好推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)

　　我局主要負(fù)責(zé)同志切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人責(zé)任，把推進(jìn)法治政府建設(shè)擺在重要位置，定期以局黨組會(huì)議、局長辦公會(huì)議形式對醫(yī)保領(lǐng)域新政策制定實(shí)施、重大行政執(zhí)法等工作部署、研究、督辦，切實(shí)發(fā)揮“關(guān)鍵少數(shù)”帶頭作用。分管領(lǐng)導(dǎo)充分發(fā)揮法治引領(lǐng)作用，有效推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域各項(xiàng)工作依法高效開展。

　　四、2024年推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

　　（一）依法履職盡責(zé)，依法完善多層次醫(yī)保體系。

　　一是待遇保障更加有力。全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，持續(xù)增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，做好失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)等待遇保障，扎實(shí)推進(jìn)2024年市級民生實(shí)事，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普通門診年度最高支付限額分別達(dá)到2040元和350元。二是制度改革更加深化。施行新的江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，優(yōu)化醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，制定印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)程等重要政策文件。三是多層次保障更可持續(xù)。完善大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程，制定全市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則，同步修訂經(jīng)辦規(guī)程。制定新一期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)施方案，持續(xù)優(yōu)化“邑康保”醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算建設(shè)和健康管理服務(wù)項(xiàng)目。

　　（二）加強(qiáng)法治思維，運(yùn)用法治方式規(guī)范開展醫(yī)保管理

　　一是嚴(yán)格按照規(guī)范性文件制定的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格遵循有關(guān)程序制定規(guī)范性文件3份。二是嚴(yán)格遵循法定程序制定重大行政決策1份。審慎對待其他決策，依法參照重大行政決策的有關(guān)程序制定6份重要政策文件。三是積極引導(dǎo)充分發(fā)揮公職律師與法律顧問在醫(yī)保事業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患雙審查雙保險(xiǎn)作用。全年審核重大文件與合同共51份，有效防范法律風(fēng)險(xiǎn)。

　　（三）嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，切實(shí)依法維護(hù)醫(yī)保基金安全

　　一是嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法人員持證上崗和資格管理制度，全面開展醫(yī)保執(zhí)法領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治及“回頭看”，努力提升醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法質(zhì)效。二是加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。聚焦專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)及重點(diǎn)領(lǐng)域的違法違規(guī)行為開展專項(xiàng)整治、交叉檢查，組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾和整改工作，全力開展全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)飛行檢查，并按照年度工作方案落實(shí)全覆蓋檢查工作。

　　（四）運(yùn)用法治手段依法有效化解社會(huì)矛盾糾紛

　　嚴(yán)格落實(shí)依法分類處理信訪訴求相關(guān)要求,規(guī)范信訪事項(xiàng)辦理程序，有效化解社會(huì)矛盾。全年共辦理信訪件25件，及時(shí)辦結(jié)率為100%，未出現(xiàn)涉醫(yī)保信訪引發(fā)的群體性事件。

　　（五）持續(xù)強(qiáng)化全民普法，積極營造良好氛圍

　　一是開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月系列活動(dòng)。全市共開展30場醫(yī)保政策法規(guī)宣傳解讀會(huì)，在公共場所播放宣傳小視頻、電子宣傳海報(bào)等，推動(dòng)形成全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的強(qiáng)大合力。二是創(chuàng)新普法形式。加大主流媒體宣傳，統(tǒng)籌線上線下權(quán)威宣傳，在全社會(huì)營造自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。組建全市醫(yī)保普法宣傳隊(duì)，制定精準(zhǔn)普法工作指引，切實(shí)做好宣傳隊(duì)伍能力提升。三是積極組織參與專題普法。認(rèn)真開展國家憲法宣傳周等系列主題普法活動(dòng)。

　　（六）強(qiáng)化對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督，推動(dòng)多元監(jiān)督形成合力

　　重視并認(rèn)真辦理人大代表建議、政協(xié)委員提案，全年共承辦人大代表建議和政協(xié)委員提案24件，其中主辦件7件，會(huì)辦件17件，主要涉及醫(yī)保待遇保障、藥品耗材采購、醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等方面，所有建議提案均按時(shí)保質(zhì)完成，答復(fù)率、辦結(jié)率、滿意率均為100%。充分發(fā)揮行政復(fù)議、行政應(yīng)訴的糾錯(cuò)作用，認(rèn)真履行行政應(yīng)訴職責(zé)，全年未發(fā)生行政訴訟敗訴案件和行政復(fù)議被糾錯(cuò)案件。

　　五、2024年推進(jìn)法治政府建設(shè)存在不足和原因

　　一是法治能力建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。法治學(xué)習(xí)教育深度和力度還不夠強(qiáng)，效果參差不齊。部分醫(yī)保行政執(zhí)法人員對醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)系統(tǒng)性把握和運(yùn)用能力不足的問題還沒有得到根本性轉(zhuǎn)變。部分執(zhí)法人員還未樹牢依法行政、嚴(yán)格公正規(guī)范文明執(zhí)法的意識，運(yùn)用法治思維解決實(shí)際問題的能力還有待提升。二是醫(yī)保政策的專業(yè)性、參保群眾就診的差異性、醫(yī)療行為本身的復(fù)雜性等諸多因素，導(dǎo)致在醫(yī)保法治宣傳教育工作中還不同程度的存在“講不清楚”“聽不明白”的現(xiàn)象。醫(yī)保經(jīng)辦程序、異地就醫(yī)的報(bào)銷范圍及比例、個(gè)人賬戶的用途以及親情賬號的綁定、門診共濟(jì)的具體措施等政策知曉率還不夠高，參保群眾產(chǎn)生誤解、曲解的情況時(shí)有發(fā)生，相關(guān)醫(yī)保法規(guī)政策宣傳的廣度與深度還與群眾的現(xiàn)實(shí)需要有一定的差距，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。三是醫(yī)保規(guī)范化體系化還需進(jìn)一步強(qiáng)化。醫(yī)保辦事流程還需要不斷優(yōu)化，信息化水平有待提升，經(jīng)辦服務(wù)效能仍需加強(qiáng)，醫(yī)保精細(xì)化管理與群眾的期盼還存在差距。

　　六、2025年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

　　（一）進(jìn)一步強(qiáng)化法治思維和法治意識。持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，全面帶動(dòng)提升全市法治醫(yī)保工作質(zhì)效。

　　（二）不斷深化法治醫(yī)保建設(shè)。深入開展提升行政執(zhí)法質(zhì)量三年行動(dòng)，全面推行柔性執(zhí)法，持續(xù)整治執(zhí)法領(lǐng)域突出問題。加強(qiáng)行政執(zhí)法監(jiān)督力度，有力推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。

　　（三）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保普法宣傳。圍繞全市中心工作，聚焦人民群眾看病就醫(yī)急難愁盼問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，著力構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的醫(yī)保基金安全防控機(jī)制。