江門市醫療保障局關于征集醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”線索的公告

全市廣大群眾、社會各界人士：

　　為嚴厲打擊欺詐騙保和違法違規使用醫保基金行為，維護醫保基金安全和參保群眾合法權益，根據國家醫療保障局《關于開展醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”的通知》及省醫保局相關工作部署，江門市醫保局決定從即日起至2025年12月底，面向社會公開征集本地醫保基金管理突出問題專項整治“百日行動”線索。

　　一、征集范圍

　　（一）倒賣醫保“回流藥”問題線索。個人、團伙或醫院、藥店通過偽造處方、空刷套刷醫保憑證、串換醫保藥品、誘導“回收”、誘導“沖頂消費”以及不掃碼銷售等違法違規方式套取醫保報銷藥品，通過朋友圈、微信群、二手交易平臺或線下藥店、私人診所等渠道對外銷售轉賣的行為。

　　（二）違規超量開藥問題線索。個人、團伙或醫院、藥店通過遠超臨床合理用量違規開藥、處方與診斷不匹配、違規冒名購藥、更換科室或跨機構超量購買同種藥品以及接受“處方提成”開具超量處方或組織收集老年群體、困難群體、慢特病群體參保信息，甚至直接保管參保人醫保憑證虛構診療購藥等多開藥、亂開藥，甚至虛假開藥的違法違規方式騙取醫保報銷藥品的行為。

　　（三）生育津貼騙保問題線索。

　　1.偽造證明材料“造假申領”津貼騙保。冒用他人身份信息參保或辦理產檢備案，并以他人名義申領生育津貼；通過篡改參保時間、偽造勞動合同、社保繳費補繳記錄等手段，偽造申領條件騙取生育津貼；偽造或變造出生醫學證明、出院小結、醫療費用發票等材料，騙取醫保基金等行為。

　　2.虛構勞動關系“掛靠參保”騙保。不法企業涉嫌批量注冊空殼公司，偽造勞動合同、工資流水等材料，為參保人虛構勞動關系騙取生育津貼；中介機構涉嫌為不法企業招攬無業孕婦或異地參保人員騙取生育津貼；參保人涉嫌注冊無實際經營的商戶違規參保，精準計算滿足參保繳費時長要求申領津貼后，立即注銷工商登記與社保賬戶，實現“短平快”騙保等行為。

　　3.虛報繳費基數“抬高標準”騙保。不法企業涉嫌為參保孕婦臨時虛增工資基數，套取差額補貼；利用“新成立單位按首次參保基數計發津貼”等規定，首月為少數職工按較高基數繳費，后續為批量孕婦按此標準申領，形成“少數高基數帶多數騙保”的模式；參保人涉嫌通過虛假申報營業收入，將繳費基數提高至當地上限標準，大幅提升津貼領取額度等行為。

　　二、征集要求

　　相關線索應盡可能提供詳實、準確的信息，包括違法違規行為發生的時間、地點、涉及人員、具體違法違規行為及相關證據材料等。

　　線索提供人應對所提供線索的真實性負責，不得虛構、夸大、捏造事實。對惡意舉報、誣告陷害他人或機構的，將依法追究法律責任。

　　三、舉報獎勵

　　根據國家醫保局、財政部發布的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高可達20萬元，最低不少于200元。

　　四、征集方式

　　可撥打市直或各縣（市、區）醫保部門舉報電話進行舉報（請在工作日上班時間撥打）。

　　市直及各縣（市、區）醫保部門線索征集對外舉報電話

江門市醫療保障局

　　2025年10月15日