直播時間：2023年10月27日11:00-12:00

　　播出頻率：江門電臺FM100.2綜合廣播頻率

　　上線單位：江門市醫療保障局

　　訪談嘉賓：江門市醫保局局長張慧琳；

　　                  江門市醫保局黨組成員、副局長張小平；

　　                  江門市醫保局醫藥服務管理科科長鄧志明；

　　                  江門市醫保中心醫保待遇部負責人林焱芳

　　節目主持：鄺杰嵐

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　　主持：今年，廣東省和江門市相繼召開了高質量發展、百縣千鎮萬村高質量發展相關會議，吹響了新一輪高質量發展的號角。今年江門市醫療保障局如何全面貫徹落實省委“1310”具體部署和市委“1+6+3”工作安排，助力江門高質量發展？

　　張慧琳：一是完善制度。修訂《江門市基本醫療保險管理辦法》《門診特定病種準入標準》，完善相關配套文件。近幾年來，國家醫保局和省醫保局有很多新的政策出臺的。原來江門的基本的條例規定就已經落后了。所以我們今年修訂了公民的基本醫保的管理辦法，并且這些問題都會一步步的逐步顯現。第二方面，是加強了保障。咱們要獲得醫保的保障，首先要有參保，今年6月為大家重啟參保。對于明年的參保標準，我們已經確定，并做了宣傳發動。明年的醫保保費沒有提高，維持2023年水平。職工醫保個賬有錢的，除了可以幫自己繳費，也可以幫直屬親人繳費。另外一方面，職工的門診的工作保障，確保待遇有穩步的提高?！耙乜当！焙軆灮?，現在是參保時間。三是抓改革。推進DIP支付方式改革，完善我市2023年版DIP病種分值庫和系數。加強醫療服務價格管理，推進口腔種植專項治理，完善醫藥價格治理機制。持續落實國家、省藥品和耗材集采工作，做好國家醫保談判藥品落地使用。四是強監管。開展基金監管年專項整治行動，對全市精神類定點醫療機構開展專項交叉檢查，強化社會監督，做好違法違規線索核查處理。五是優服務。實現醫保經辦服務鄉鎮（街道）全覆蓋，推進經辦機構標準化規范化建設，拓寬線上辦理渠道，提升醫保公共服務能力。從6月29日起全市臨時外出就醫人員實行免備案，全市定點醫療機構實現異地就醫直接結算全覆蓋。

　　主持：黨的二十大報告提出“建立生育支持政策體系，降低生育、養育、教育成本”，強調“健全社會保障體系”“擴大社會保險覆蓋面”。今年我市率先在“粵醫?！蔽⑿判〕绦蛏暇€了“新生兒預參?！惫δ?，成為我省首推新生兒預參保線上辦理的地級市。介紹一下這一功能的特色和優勢有哪些？目前辦理情況如何？

　　林焱芳：我局于今年7月7日在全市推出新生兒預參保。該功能的特色和優勢有以下幾點：一是模式創新。以往新生兒住院費用需由家庭先行墊付，然后要去公安部門辦理入戶手續、經辦機構辦理參保登記、稅務部門完成繳費、經辦機構申請零星報銷，平均耗時45個工作日。我們將所有業務直接由經辦機構與稅務、醫療機構完成對接，實現“一個部門都不用跑”。二是信息賦能。新生兒醫保難點在于經辦機構、稅務、醫療機構之間的信息難共享、難互通。我們對新生兒個人信息的登記格式進行統一規范，作為多部門信息數據對接的重要依據，讓“數據”代替“群眾”跑腿。三是精準施策。目前省內新生兒的入戶和參保手續需在6個月內完成。我們把新生兒可參保時間從出生后提前至孕期滿24周，全流程辦理時間最快只需2個工作日，就可享受“出生即參保、落地即享受”。四是流程再造。申請人只需提供身份證、戶口本和產檢簿即可申請辦理，成功辦理后在“粵醫?！毙〕绦蛏尚律鷥侯A參保登記表，出院時可憑該表格直接在醫療機構享受醫保結算，再也無需“先行墊付”。截至目前，全市已有2111人次申請辦理，出院結算246例，醫療費用總計148.61萬元，其中醫?；鹬С?0.87萬元，及時減輕新生兒家庭的醫療負擔。

　　主持：線上辦理有哪些流程，需要提供哪些資料呢？

　　林焱芳：新生兒預參保線上辦理的流程也較為簡單，市民只需通過“粵醫保”小程序進入“新生兒預參保登記”業務辦理模塊，進行信息登記，上傳新生兒母親身份證、孕期證明（產檢記錄）等資料完成申請。各部門在后臺系統進行操作，最快兩個工作日完成審核，接著在線上進行繳費便成功辦結。同時，也可在全市醫保經辦機構、醫療機構進行線下辦理。

　　主持：根據全省統一部署，2024年度江門市城鄉居民醫保參保繳費于9月正式啟動。目前該項工作開展情況如何？對市民有哪些提醒？

　　張小平：我局主動謀劃、提前部署2024年度城鄉居民參保工作，先后印發了相關文件，明確2024年度繳費標準為406元，與2023年保持一致。指導各縣（市、區）迅速開展參保發動工作，加強部門聯動。近期，各級醫保部門深入鎮（街）、村（社區）挖掘參保潛力，深入高校進行大學生的發動宣講，進一步鞏固參保覆蓋面。同時，我局通過官網、微信公眾號等線上渠道，多次發布推文和海報，提醒市民及時參保繳費。今年便民服務再升級，居民醫保及“邑康保”支持職工醫保參保人使用醫保個人賬戶余額為符合條件的家人進行繳費參保。截至目前，2024年城鄉居民醫保參保人數已接近130萬人。在這里，也特別提醒一下廣大市民，須在12月31日前按繳費標準足額存入扣費賬戶，以免影響參保繳費，因存款不足導致未能按時代扣個人繳費的，將視為自動棄保。市民可關注“江門市醫療保障局”微信公眾號，留意更多發布信息。

　　主持：醫保工作可以說和我們每位市民都息息相關，醫保事業的高質量發展也是我們健康生活的重要保障。對于醫保相關工作，市民有什么意見和建議呢？

　　【市民錄音】

　　市民1：我在五邑中醫院看病，每一兩個月去拿一次藥，近兩次都比以前貴了。以前是120或者80多，現在要143塊，是經過醫保的，就不知道這是怎么回事，一樣的藥但是價錢就貴了，像我們這些又有高血壓又有糖尿病的慢性病人負擔就加重了。希望政府加強這方面的監管。

　　張小平：根據國家醫保目錄相關規定，部分藥品執行全國統一的醫保支付標準，當這部分藥品實際銷售價格超出支付標準時，超出部分由醫保參保人員承擔。參保人在幾次取藥期間，可能存在藥品支付標準的調整，導致參保人承擔的金額相應發生變化（建議參保人提供具體藥品信息，供我們作進一步核查）。

　　市民2：我是在陽江退休后買農基保的，以前是職工退休，在單位停薪留職最后通知可以在單位內拿證明退休的，后來08還是09年就調戶口到江門，就想買職保。聽說在江門退休也能買職保但是被告知不是在江門退休不能買，所以醫保一直都是農基保，想買職保也買不了。

　　張小平：剛剛那個市民所提到農機保的話，實際上我們也是叫城鄉居民醫保了，是全省都統一的?，F在醫保就分成城鄉居民醫保和職工醫保的。但職工醫保的參保是一個條件的：在職期間的話，就是職工可以參保的。但是一旦退休了之后的，就是剛剛這個市民說的，她都已經到了退休年齡了，退休年齡之后，如果她之前從來沒有參加過職工醫保的，就不符合我們參保的條件，就不能再選擇參加職工醫保了。所以這個的市民的話，她之前是在陽江，已經到退休了，然后戶口再到江門的，這種就不符合我們職工醫保的參保條件。所以只能選擇城鄉居民醫保。她之前在陽江也在參加的是居民醫保。如果是到現在選擇在江門參保的話，也是參加的是城鄉居民醫保。沒有工作的市民的話，在退休之前的話，也是鼓勵大家積極參加，以靈活就業身份參加職工醫保。這樣退休之后就可以到達一定年限就不用繳費。

　　主持：在醫保方面，異地醫保報銷也是大家比較關注的問題。來聽聽市民的聲音：

　　【市民錄音】

　　市民1：建議異地的住在哪里就報銷在哪里，不然要回到戶口所在地很麻煩。像我們醫保社保都在江西，看病住院報銷都要回去很麻煩，醫保的錢要是能統一就實用很多。

　　市民2：我老家是河南的，我來這里都沒有開醫保，平時去門診看了也都沒有報銷過，按理說可以異地看病跟在老家一樣才好。我聽說要真正住院還要提前跟醫院打好招呼留底，才能拿著回家報銷。

　　林焱芳：國家、省和市醫保部門致力優化異地就醫直接結算，不斷擴大異地就醫直接結算范圍。如果市民是在江西省參加了醫保，那么市民可以向參保地江西省申請辦理異地就醫備案，成功辦理后，市民在江門這邊住院就醫，在出院結算的時候可以直接享受醫保報銷，不需要先墊付全部醫療費并帶資料回去參保地報銷了。辦理跨省異地就醫備案的途徑有很多，也很便捷，市民可在手機上直接申請辦理，登錄國家醫保服務平臺app、“國家異地就醫備案”微信小程序等向參保地申請，根據要求提供相關辦理材料，等參保地審核通過就辦理成功了。

　　主持：這些手續是辦一次就行了嗎？

　　林焱芳：要看他具體備案的類型。如果是長期異地就醫備案的話，國家規定是屬于長期有效的。

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　　【微信留言】

　　余先生：我的父親前兩天告訴我，退休工人的社保和醫保年審不是同步的，他年審了醫保的，但是沒有審社保的，導致退休金遲了發，這樣是什么原因？

　　林焱芳：目前醫保沒有年審一說，社保養老年審需要市民咨詢當地退休的社保部門，按照指引辦理相關手續。

　　【微信留言】

　　張小姐：我剛生了寶寶，在寶寶出院后才辦的醫保，那寶寶住院時的醫藥費能不能報呢？

　　張小平：在6個月內參保，之前發生的住院費用可以重新辦理報銷。

　　【微信留言】

　　梁女士：我以前一直沒有選定定點醫療的基層醫療機構，今年我選了，想問問基層醫療機構的報銷額度和三甲醫院的額度是共享的還是分開的呢？定點門診報銷能不能用于流感疫苗的接種呢？

　　林焱芳：參加我市職工醫保參保人在選定一家一級以下定點醫療機構的基礎上，可以在二級或者三級醫療機構選定一家享受普通門診的待遇。在一級以下的月度額度最高支付限額是85元/月，在二級或者三級的定點醫療機構，月度支付限額在75元/月，兩個額度是分開使用的。

　　主持：2023年“江門市十大民生實事”之一為“提高基本醫療保險普通門診和門診特定病種待遇水平，職工和居民醫保普通門診年度最高支付限額分別提高至1920元和350元?！眹@這一方面，我市醫保部門開展了哪些工作？

　　張小平：“提高江門市基本醫療保險普通門診和門診特定病種待遇水平”這一項2023年度民生實事項目，目前已完成相關工作。一是貫徹醫保待遇清單制度。制定政策文件，明確普通門診和門診特定病種相關待遇標準，于2023年1月1日開始實施。同時做好政策宣傳解讀，及時完成系統平臺改造，確保參保人正常享受待遇。二是提高普通門診統籌待遇。職工醫保、居民醫保普通門診年度最高支付限額分別達到1920元、350元，職工退休人員普通門診統籌報銷比例比在職人員提高5個百分點，更好保障退休人員門診醫療費用待遇需求。三是提高血友病、耐多藥肺結核、銀屑病門診特定病種待遇。血友病、耐多藥肺結核由原來二類病種待遇調整為一類病種待遇，職工和居民醫保最高支付限額分別提高至80萬元/年和54萬元/年，達到原來的18倍，大大減輕相關患者醫療費用負擔；銀屑病由原來四類病種待遇調整為三類病種待遇，職工和居民醫保最高支付限額由原來的840元/季度和540元/季度分別提高至4200元/季度和1500元/季度。該項民生實事的實施有效減輕了慢特病患者的門診醫療費用負擔，獲得我市血友病等參?；颊吆腿鮿堇щy群體的高度認可。

　　主持：接下來將如何開展工作，進一步提高基本醫療保險普通門診和門診特定病種待遇水平？

　　張小平：前期工作更多的是關注住院費用這部分，減輕參?；颊叩呢摀?。下一步，我局將繼續按照省醫保待遇清單制度要求，結合醫保基金運行情況，做好專家研判和調查研究，適時調整普通門診和門診特定病種待遇水平。此外，也會相應完善醫療服務，優化報銷程序，提升服務水平，簡化百姓辦理流程，進一步增強門診共濟保障的能力。

　　主持：介紹一下去年12月投保以來“邑康?！钡倪\作情況？

　　張小平：2023年“邑康?！眳⒈Ｈ藬?2.07萬，參保率超20%，平均每5位江門市民就有1人選擇參保。截至10月下旬，“邑康?！?023年理賠8784人，理賠金額6646.55萬元。其中，單筆最高賠付金額43萬元，單人累計最高賠付86萬元，最大賠付年齡107歲，最小賠付年齡未滿1周歲，切實為眾多家庭減輕醫療負擔，取得了良好的社會效應。

　　主持：看來江門市民對于邑康保的認知度和接受度都還是挺高的。對于邑康保，市民有什么建議呢？

　　【市民錄音】

　　市民1：邑康保挺好的，但是我買了城鎮醫保和其他的保險所以沒有買。

　　張小平：“邑康保”與基本醫保（包括職工醫保和城鄉居民醫保）緊密銜接，不限年齡戶籍、帶病參?？少r，經基本醫保報銷后，符合條件的個人自付費用可通過“邑康?！边M行理賠?！耙乜当！庇须p重保障，其一是醫保范圍外住院的藥品費用保障，以及是25種特定的自費藥品，這是醫保不予報銷的，因此參保人參保后能得到很好的保障。即使患有重病，費用是相對昂貴的，也會給予部分家庭一定的生活壓力，參加“邑康?！蹦苡行Ь徑庵靥卮蠹膊「哳~醫療費用支出壓力。

　　市民2：前幾年都有買，但是好像沒什么用。聽朋友說要拿到報銷門檻很高，所以今年我也沒買了，之前兩年都有買的。想問一下，邑康保的門檻是怎樣，如果太高了報銷不了，好像基本用不上。能不能一年都沒看到病，能不能返還一些，那買了的心里也會舒服一些。

　　張小平：“邑康?！弊鳛閷踞t保的補充，主要是對重特大疾病高額醫療費用進行保障，對于住院費用來說，首次參保起付線是2萬元，連續參保降低至1.5萬元，是否有既往癥待遇標準一致。2024年度“邑康?！表椖慨a品進行進一步優化，將門診特定病種4種疾?。◥盒阅[瘤（放療）、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療））納入范圍內住院費用責任中。包括“邑康保”在內的醫療保險，是將大家的錢籌集到一起，通過發揮互助共濟作用，幫助有需要看病就醫的人員解決醫療費用負擔重的問題，當自己有需要的時候，也可以得到報銷幫助，可以說，是對自己和其他參保人可能發生的未知疾病風險的一種保障。因此，鼓勵大家積極參與“邑康?！?。

　　主持：今年“邑康?！庇惺裁床煌?？

　　張小平：“邑康?！痹谌珖秶鷥嚷氏炔捎谩搬t養結合”的創新模式，不僅保障醫保范圍內住院(含門特)醫療費用、醫保范圍外住院藥品費用、25種特定自費藥品費用，照護服務保險金也是邑康保的一大亮點。自“邑康保”上線至2023年9月底，全市(五邑地區)已有1984人享受邑康保照護服務保險金待遇，累計發放金額813萬元，讓更多失能長者老有所養，病有所醫。

　　2024年度“邑康保”項目已進行產品優化。一是將醫保范圍內門診特定病種醫療費用責任，納入范圍內住院住院費用責任中。對門診特定病種一類的4種疾病提供保障，與范圍內住院共享保額及免賠額等，進一步擴大保障范圍。二是擴大可參保人群。除江門市基本醫療保險的參保人員外，新增加以下兩類可參保人群：1.參加江門市以外的異地基本醫療保險且擁有江門市戶籍的人群；2.參加江門市以外的異地基本醫療保險且持有有效期內江門市居住證、截至2023年12月31日居住登記時間連續滿三年及以上的人群。

　　主持：市民可以怎樣投保呢？

　　張小平：市民可通過以下渠道參保2024年度“邑康?！保宏P注“邑康?！蔽⑿殴娞?，點擊菜單欄“參保入口”辦理；或者是在支付寶、“粵省事”小程序、云閃付搜索“邑康保”進行參保，保費是每人每年150元。參保時間：10月12日-12月15日，保障時間：2024年全年。如大家想進一步了解，可撥打咨詢熱線400-0013-666。

　　主持：今年市民比較關心的一個話題就是種牙費用了。在這方面，市民有什么看法呢？

　　【市民錄音】

　　市民1：都挺好的，感覺也不錯。我們是四年前種上的，趕上疫情就先把骨頭先種上了，現在才回來鑲上，所以費用也挺高的，不過也還能承受。

　　鄧志明：從今年2月份始，我市已全面落實口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理工作，我市單顆常規種植牙總費用從萬元以上時代，到現在控制在5000元至7400元以內，切實保障廣大群眾得到高質量、有效率、能負擔的缺牙修復服務。

　　市民2：電視上新聞也有播種植牙，但是聽說廣州1550，又有其他地方說是500多，到底哪個是真的也不知道，也不知道是哪方面負責監管。我今天牙痛來看牙，也不知道去哪家，因為現在口腔醫院太多了，不知道哪家才是正規的，才來這家以前的中醫院來看。

　　鄧志明：目前種植牙宣傳較為復雜，普通市民難以辨別真假。為更好地引導群眾選擇就醫，我局在局官方網站和微信公眾號于每季度公開我市口腔種植醫療機構名單，并突出注明自愿參與集采、承諾響應全流程醫療服務價格調控和單顆常規種植牙全流程的價格等情況，引導醫療機構有序競爭。目前，我市落實4項專項治理措施的醫療機構單顆常規種植牙總費用最低為5000元左右（含醫療服務費、種植體和牙冠）。如市民發現醫療機構有虛假宣傳、欺詐消費等行為，可以撥打政府熱線12345進行投訴舉報。

　　主持：今年6月份開始，江門市各級醫保部門開展口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理“回頭看”檢查工作。目前來看，總體情況如何？

　　鄧志明：為規范口腔種植醫療服務和耗材收費方式，強化口腔種植等醫療服務價格調控，我們共對8家公立醫療機構、48家口腔種植民營醫療機構開展了檢查抽查?？傮w情況良好，未發現有違規違法行為。

　　主持：市醫保局今年采取了哪些措施來規范口腔種植醫療服務和耗材收費方式？

　　鄧志明：今年以來，我局聚焦口腔種植的醫療服務、種植體和牙冠價格，推進口腔種植專項治理。一是落實服務收費。合理制定我市口腔種植類15個醫療服務價格，明確全流程調控目標為4500元。與調控前相比，平均降幅達40%。二是開展種植體集采。參與集中帶量采購，口腔種植體系統中選產品平均中選價格降至900余元，與采購前相比，平均降幅達55%。全市共有28家醫療機構參與采購，首年協議采購量達5350套。三是公布牙冠價格。掛網公布我市口腔牙冠類醫用耗材專項價格后，平均費用約340元。實施綜合治理后，我市單顆常規種植牙總費用有望控制在4600元至7400元以內（使用中選種植體產品和牙冠掛網產品），降幅達50%，讓有種植牙需求的老百姓享受“實惠醫療”。

　　【微信留言】

　　王先生：我身邊不少朋友都去種牙了，想問問種牙的費用能不能用醫保卡支付？

　　鄧志明：可以使用醫?？ㄖЦ兜模灰x擇醫保定點醫院就行，一律都可以報銷。

　　主持：節目最后有什么想對大家說的？

　　張慧琳：首先感謝市民向我們提出的意見和建議，為了給家人多一份健康保障，大家記住即日開始到12月份是城鄉基本醫保和邑康寶的參保繳費期，把握好時間進行購買。如果是已經購買了基本醫保的參保人也要注意一些時間期限，比如門特時間、普門定點的選擇和變更時間等。希望大家通過關注我局的公眾號、官網、咨詢熱線等了解最新的政策。