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["附表"]
["《关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》修改情况对比表"]
[{"$nulls":3},"2018-04-11"]
["序号","原文件内容","修改内容","修改理由"]
[1,"江人社发〔2015〕334号：\n根据省人力资源社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（粤人社函〔2014〕2398号）","根据《广东省社会保险基金监督条例》、《转发人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（粤人社函〔2014〕2398号）、《广东省人力资源和社会保障厅 广东省公安厅 广东省财政厅 广东省卫生和计划生育委员会 广东省食品药品监督管理局关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）和《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）等文件规定，","增加修改内容的依据文件。"]
[2,"江人社发〔2015〕334号：\n建立基本医疗保险基金监管部门联席会议。","建立基本医疗保险基金安全监管部门间联席会议制度","根据《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）进行修改。"]
[3,"江人社发〔2015〕334号：\n市人力资源社会保障、财政、卫生计生、公安、审计、食品药品监管、社保等部门分管领导为成员，部门联动，进一步加强基本医疗保险基金管理。","由市人力资源社会保障局主要领导为召集人，市人力资源社会保障、财政、卫生计生、公安、审计、食品药品监管、发改、社保等部门分管领导为成员，部门联动，进一步加强基本医疗保险基金管理。","根据恩平市政府意见修改。"]
[4,"江人社发〔2015〕334号：\n（二）建立基本医疗保险社会监督小组。由江门市社会保险监督委员会组建基本医疗保险社会监督小组，小组成员由江门市社会保险监督委员会聘请社会各界人士代表组成，负责对基本医疗保险基金实行专项社会监督，收集社会对基本医疗保险管理问题和建议，定期向基金监管部门联席会议提出意见和建议。","删除相应内容。","《广东省社会保险基金监督条例》已有相关内容。"]
[5,"江人社发〔2015〕334号：\n 二、完善基本医疗保险结算管理制度\n   （一）调整医疗费用结算办法。\n    1.控制定（限）额标准增长。……\n    2.日均费用定额改为日均费用限额。……\n    3.结算周期。……\n    （二）控制住院费用超支补偿比例。……\n    各市、区应履行对参保人跟踪管理服务职责，上下协同，落实责任，联动做好参保人医疗费用管理控制工作。","删除相应内容。","这些内容为基本医疗保险医疗费用结算的相关规定，因基本医疗保险结算办法也将修订，将相关内容在修订的基本医疗保险结算办法中一并明确，此处删除。"]
[6,"江人社发〔2015〕334号：\n从2015年8月1日起，定点医疗机构通过基本医疗保险信息系统实时上传参保人诊疗和用药原始数据（包括规格、剂型、用法等）。","定点医疗机构应通过基本医疗保险信息系统实时上传参保人诊疗和用药原始数据（包括规格、剂型等）。","因为我市社会保险信息管理系统目前已接受医院上传的药品规格、剂型数据，但药品用法未有具体统一信息上传标准和格式，定点医疗机构上传数据不一致，信息系统不可接收。"]
[7,"江人社发〔2015〕334号：\n对定点医疗机构住院人次增长率超过监控警戒线（以职工医保和城乡医保住院人次增长率分别为10%作为监控警戒线。","对定点医疗机构住院人次增长率、病种总分值超过监控警戒线（以职工身份参保人和城乡身份参保人住院人次增长率分别为10%、各险种病种总分值增长10%作为监控警戒线）。","配合按分值付费改革，精准监控。"]
[8,"江人社发〔2015〕334号：\n对定点医疗机构发生冒名顶替、挂床住院、分解住院、虚假病历、挂名住院、叠床住院、轻病住院等违规行为的，社会保险经办机构可按协议规定，视其情节轻重，采取拒付违规费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施，加强对定点医疗机构结算管理。","对定点医疗机构发生冒名顶替、虚假病历、挂名住院、分解住院、叠床住院、轻病住院、挂床住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的,社会保险经办机构可按协议规定，视其情节轻重，采取拒付违规费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施，加强对定点医疗机构结算管理。","根据江海区政府和市社保局意见修改。"]
[9,"江人社发〔2015〕334号：\n切实减轻参保人医疗费用负担，切实控制医疗费用过快增长，确保医疗保险惠及参保人，确保基金安全。","删除相应内容。","根据市卫生计生局意见修改。"]
[10,"江人社发〔2015〕334号：\n定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度由市社保局另行制订并组织实施。","定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度由市社保局会同市卫生计生局另行制订并组织实施。","在征求医保医师服务协议管理工作制度时，卫计部门认为医保医师服务协议管理工作制度与职业医师法存在管理重复，为推进我市医保医师服务协议管理工作制度实施，建议由市社保局和市卫计局共同制定相关制度。"]
[11,"江人社发〔2015〕334号：\n（三）建立定点医疗机构医保医师服务协议管理工作制度和诚信体系。……","删除相应内容。","根据《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号规定和）市卫生计生局意见删除。"]
[12,"江人社发〔2015〕303号：\n一、老年病区医疗费用纳入特定人群周期性结算的条件\n（一）职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人（以下简称参保人）纳入特定人群周期性结算条件。……\n （二）参保人停止老年病区结算方式条件。……\n二、加强老年病区医疗保险结算方式监督管理\n（一）建立基本医疗保险老年病区结算床数总量控制机制。\n （二）加强基本医疗保险老年病区结算管理。中的“社保年度内，定点医疗机构年度建床数量不得超过江门市人力资源社会保障局确定的年度建床总量。超过年度建床总量的，基金不予支付”。","删除相应内容。","1.《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）第七十九和八十条有表述，不再重复。\n2.我市出台了《关于印发江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案的通知》（江人社发〔2016〕440号）、《江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于印发江门市基本医疗保险按病种分值付费实施工作方案的通知》（江人社发〔2017〕605号）和《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号），根据3月12日下午我局召开的医疗和生育保险有关部门规范性文件评估工作座谈会上市财政局、市卫生计生局和市社保局的一致意见，结合新会区人社局的修改意见删除了总量控制内容。"]
[13,"江人社发〔2015〕303号：\n2015年度起，社保年度内定点医疗机构可为入住老年病区的同一参保人纳入特定人群周期性结算标准2次。需增加次数的，由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组（聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务）会审后方可纳入增加结算次数1次，每人每年总纳入次数不得超过3次，超过规定次数的或未经批准的医疗费用，按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。\n定点医疗机构老年病区为同一参保人纳入特定人群周期性结算标准结算3次的人数，不能超过该定点医疗机构老年病区住院纳入医保结算人数的50%，超出的部分按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。","年度内，定点医疗机构可为入住老年病区的同一参保人纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算2次。需增加次数的，由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组（聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务）会审后方可增加结算次数。未经批准的医疗费用，纳入普通住院按病种分值付费进行结算。","根据江海区政府和市卫生计生局意见修改。"]
[14,"（江人社发〔2015〕304号）文：\n一、建床条件……\n三、建床提交材料……\n五、撤床程序……\n六、加强监督管理\n（一）建立基本医疗保险家庭病床总量控制机制。……\n（二）加强基本医疗保险家庭病床结算管理。中的“每一社保年度内，每家家庭病床定点医疗机构年度建床数量不得超过批准的年度建床总量，超过年度建床总量的，基本医疗保险基金不予支付”。","删除相应内容。","1.《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）第七十二、七十四和七十六条有表述，不再重复。\n2.我市出台了《关于印发江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案的通知》（江人社发〔2016〕440号）、《江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于印发江门市基本医疗保险按病种分值付费实施工作方案的通知》（江人社发〔2017〕605号）和《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号），根据3月12日下午我局召开的医疗和生育保险有关部门规范性文件评估工作座谈会上市财政局、市卫生计生局和市社保局的一致意见，结合新会区人社局的修改意见删除了总量控制内容。"]
[15,"江人社发〔2015〕304号：\n新申请家庭病床定点资格的医疗机构必须是基本医疗保险定点医疗机构中经卫生行政管理部门批准设立的具有住院部管理能力的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）","删除相应内容。","根据法制科意见予以删除。"]
[16,"原文没有相关内容。","愿意为参保人提供家庭病床服务的医疗机构应向当地社会保险经办机构提出开设家庭病床申请，并提交该医疗机构建、撤床制度、查床制度、会诊制度、病历讨论制度、病历书写制度、护理制度、统计及病历保管制度和差错事故登记制度等资料，经当地社会保险经办机构现场验收、公示、协商谈判后签订服务协议，并报江门市社会保险基金管理局备案、公布。","由于《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕856号）在出台江门市基本医疗保险城乡一体化等配套文件后不再适用，但在实际经办过程中仍需要上述内容，所以结合《关于印发江门市基本医疗保险定点医药机构评估规则和程序的通知》（江人社发〔2016〕310号）和3月12日下午我局召开的医疗和生育保险有关部门规范性文件评估工作座谈会上市社保局的意见增加了上述内容。"]
[17,"原文没有相关内容。","家庭病床治疗终结，家庭病床定点医疗机构和参保人应当撤去家庭病床。家庭病床治疗终结，参保人本人不服从撤去家庭病床，经医疗机构医疗技术鉴定小组（没有医疗技术鉴定小组的可由医务科）鉴定，确认治疗终结成立的，其所发生医疗费用从终结之日起由参保人个人自理。……建床撤床一经社保经办机构审核后，以后若有变动需实时报社会保险经办机构备案，否则基金不予结算 。","由于《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕855号）和《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕856号）在出台江门市基本医疗保险城乡一体化等配套文件后不再适用，但在实际经办过程中仍需要上述内容，所以增加了上述内容。"]
[18,"\n江人社发〔2015〕304号：\n定点医疗机构未按上述要求配置纳入老年病区结算方式的床位或未报属地社会保险经办机构备案的老年病区床位，按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。\n定点医疗机构纳入基本医疗保险老年病区方式结算的床位数，按“一医二护”管理老年病区病床数量不得超过8张床的标准计算，超过部分按本地区同级定点医疗机构平均定额结算标准进行结算。","定点医疗机构未按上述要求配置纳入老年病区结算方式的床位或未报属地社会保险经办机构备案的老年病区床位，纳入普通住院按病种分值付费进行结算。\n定点医疗机构老年病区纳入基本医疗保险老年病区方式结算基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算的床位数，按“一医二护”管理老年病区病床数量不得超过12张床的标准计算，超过部分纳入普通住院按病种分值付费进行结算。","根据《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号）和市卫生计生局意见修改相应表述。"]
[19,"江人社发〔2015〕304号：\n四、建床与服务项目\n（一）建床。\n1.2015年度起，社保年度内参保人可申请建床2次。需增加建床次数的，由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组（聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务项目）会审后方可建床，每人每年建床次数最多不得超过3次。家庭病床与老年病区互转的，须经医疗专家组会审。","删除相应内容。","相应内容在《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）第七十五条有表述，此处删除。"]
[20,"江人社发〔2015〕334号：\n定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的参保人重新办理出入院或假出入院的；","定点医疗机构以超结算标准（包括超定额、病种分值过低或病种对应价格过低等）为由，让不符合出院标准的参保人重新办理出入院或假出入院的；","根据《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号）修改相应表述。"]
[21,"江人社发〔2015〕334号：\n利用他人社会保障卡办理住院手续的；","利用他人参保身份办理住院手续的；","根据鹤山市政府意见修改。"]
[22,"江人社发〔2015〕334号：\n住院期间只有检查费用，无药品和治疗费用的（造影剂、局部麻醉剂等检查用药除外）；","非特殊情形下，住院期间只有检查费用，无药品和治疗费用的（造影剂、局部麻醉剂等检查用药除外）；","根据鹤山市政府意见修改。"]
[23,"江人社发〔2015〕334号：\n参保人请假天数超过其住院总天数四分之一；","删除相应内容。","根据鹤山市政府、恩平市政府和市卫生计生局意见修改。"]
[24,"江人社发〔2015〕334号：\n参保人出院后，在10日之内非急诊又入同一医院住院的；","参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外）；","定点医疗机构协议书上表述“参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。”"]
[25,"原文没有相关内容。","第二大点第（三）款第8项，增加“因各种原因，要求不符合出院标准的参保人办理出院”。","根据开平市政府意见修改。"]
[26,"江人社发〔2015〕334号：\n江门市城乡居民大病保险和职工基本医疗保险大病保险（补充医疗保险）承保商业保险机构派驻在定点医疗机构的驻院医保代表（以下简称驻院医保代表）探访参保人超过3次不在医院（履行正式请假手续的除外），医院未按基本医疗保险规定履行管理责任的；","社会保险经办机构工作人员或江门市基本医疗保险大病保险承保商业保险机构派驻在定点医疗机构的驻院医保代表（以下简称驻院医保代表）探访参保人超过3次不在医院（履行正式请假手续的除外），医院未按基本医疗保险规定履行管理责任的；","根据江海区社保局建议修改。"]
[27,"江人社发〔2015〕334号：\n病历、病程记录等医疗文书未按照规定及时完成的；","删除相应内容。","根据3月12日下午我局召开的医疗和生育保险有关部门规范性文件评估工作座谈会上市卫生计生局的意见，结合台山市社保局反映本条社保无法认定，本文删除相应内容。"]
[28,"江人社发〔2015〕334号：\n驻院医保代表探访参保人时发现其不在院治疗，且符合下列情况之一的，即视为挂床住院：","通过探访等形式发现参保人不在院治疗，且符合下列情况之一的，即视为挂床住院：","根据恩平市政府意见，对于事实上存在挂床行为，但驻院代表探访时未发现的，该前置条件将妨碍挂床住院的判定。"]
[29,"原文没有相关内容。","8．符合下列情况之一的，即视为诊断升级、高套分值及降低服务质量：\n（1）不按参保人出院的临床第一诊断（主要诊断）及其诊治方式确定其所对应的分值；\n（2）参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（急性发作或其他特殊原因除外）并计算分值的；\n（3）参保人患病在同一医院住院期间因转科治疗重新办理出入院手续并计算分值的；\n（4）保守治疗疾病套用手术治疗的ICD编码、单部位治疗套用多部位治疗的ICD编码、一级手术套用复杂手术治疗的ICD编码等情形。","《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号）出台，需明确“诊断升级、高套分值及降低服务质量”的违规情形。"]
[30,"江人社发〔2015〕334号：\n定点医疗机构因参保人住院费用超定额，而推诿参保人回社会保险经办机构零星报销被举报有效的；","定点医疗机构因参保人住院费用超结算标准（包括超定额、病种分值过低或病种对应价格过低），而推诿参保人回社会保险经办机构零星报销被举报有效的；","根据《关于江门市实施基本医疗保险按病种分值付费工作的意见》（江人社发〔2017〕685号）修改相应表述。"]
[31,"原文没有相关内容。","增加“（5）违反《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号）关于特定病种门诊、普通门诊待遇支付，以及违反特定病种标准认定和特定病种门诊专用证办理有关规定的”。","根据市社保局意见，在定点医疗机构服务协议中明确此类违规行为的基金扣除标准和办法，加强对定点医疗机构的管理。"]
[32,"江人社发〔2015〕334号：\n对定点医疗机构属于以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金的，社会保险经办机构应移送同级人力资源社会保障局，按《社会保险法》规定处理。\n（三）定点医疗机构医务人员发生医保医师违规行为的处理。\n对定点医疗机构医务人员发生医保医师违规行为等不良执业行为的，在社会保险经办机构追究违约责任的同时，违规行为发生地的县级市、区人力资源社会保障局要按照《社会保险法》等法律法规有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生职责范围的，应及时书面通知并移交同级卫生计生部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由县级市、区人力资源社会保障局移送同级公安机关。各级人力资源社会保障局、社会保险经办机构及其工作人员发现违法犯罪线索时，均应按规定向同级公安机关报案。\n（三）定点医疗机构多次违反医疗保险管理规定的处理。","删除相应内容。","《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）有相应内容。"]
[33,"江人社发〔2015〕334号：\n（五）参保人违反医疗保险管理规定的处理。参保人有下列行为之一的，由社会保险经办机构核实提交属地人力资源社会保障局按《社会保险法》规定责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。\n1.冒用他人医保凭证（社会保障卡或城乡医保就医证明）看病购药造成医保统筹基金损失的；\n2.将本人的医保凭证借给他人冒充住院使用的； \n3.通过伪造、涂改、损毁病历、处方、疾病诊断证明、医疗费用票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇；\n4.参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；\n5.违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；\n6.变卖基本医疗保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目，套取基本医疗保险基金，谋取不正当利益的;\n7.其他造成医保基金损失的行为。","删除相应内容。","《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号）有相应内容。"]
[34,"江人社发〔2015〕334号：\n（二）建立骗保举报奖励制度。……","删除相应内容。","我市已出台了《江门市人力资源和社会保障局关于印发《江门市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》的通知》（江人社发〔2016〕548号），包括了基本医疗保险基金监督举报奖励等相应办法，结合《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》（粤人社规〔2018〕1号），删除相应内容。"]
[35,"本意见从2015年8月1日起执行，有效期三年。","本意见从2018年8月1日起执行，有效期五年,《江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于进一步规范老年病区纳入基本医疗保险结算管理工作的意见》（江人社发〔2015〕303号）、《江门市人力资源和社会保障局 江门市卫生和计划生育局关于进一步完善基本医疗保险家庭病床管理工作的意见》（江人社发〔2015〕304号）和《江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》（江人社发〔2015〕334号）同时废止。","按照规范性文件要求进行修订。"]
[36,"两表格内的“个人身份”栏，“在职□  退休 □  居民□”栏","修改为“参加险种”栏，“一档□  二档□”。\n","根据开平市政府意见修改。"]

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