政策圖解：江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)程
文本解讀：江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)程
JMBG2024017
江醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）：
為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險參保人員的就醫(yī)管理，進一步提升我市參保人就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，根據(jù)《江門市基本醫(yī)療保險管理辦法》（江府辦〔2023〕12號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)程》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
江門市醫(yī)療保障局
2024年3月25日
江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)程
第一章 總則
第一條 為規(guī)范本市基本醫(yī)療保險參保人員的就醫(yī)管理，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕3號）、《江門市基本醫(yī)療保險管理辦法》（江府辦〔2023〕12號）等文件，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于本市基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人）的就醫(yī)管理，市縣兩級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)做好參保人就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第三條 參保人可以按規(guī)定使用居民身份證、醫(yī)保電子憑證或者社保卡（含電子社保卡，下同）等作為其就醫(yī)有效憑證，未成年人可提供醫(yī)保電子憑證或《江門市新生兒預(yù)參保登記表》或同時提供戶口簿、監(jiān)護人身份證等作為就醫(yī)有效憑證。
第二章 普通住院
第四條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并按規(guī)定辦理住院醫(yī)保登記的，由定點醫(yī)療機構(gòu)的屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）到定點醫(yī)療機構(gòu)核實參保人身份及有關(guān)住院情況，包括查看參保人就醫(yī)有效憑證和病歷等資料，并根據(jù)以下相應(yīng)情況要求參保人提供相關(guān)材料辦理特殊情況就醫(yī)審核手續(xù)：
（一）屬于意外受傷就醫(yī)的，參保人應(yīng)填寫《江門市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷就診登記表》（附件1），說明受傷原因和有關(guān)賠償情況，提供交警事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件一份，無法提供的應(yīng)填寫個人承諾書。
（二）已認定或申請認定為工傷的，指引參保人按工傷保險相關(guān)規(guī)定辦理住院費用結(jié)算手續(xù)。
第五條屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員在核實參保人身份及有關(guān)住院情況時，如發(fā)現(xiàn)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，應(yīng)移交屬地醫(yī)保行政部門依法處置。
第三章 家庭病床
第六條 家庭病床是指具備為參保人在其家庭設(shè)置病床治療條件的醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)治療、護理的需要在參保人家庭開設(shè)的系統(tǒng)治療型病床，對參保人進行檢查、治療和護理。
第七條 參保人申請開設(shè)家庭病床應(yīng)同時具備以下條件：
（一）符合以下疾病或情形之一，且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護人員定期上門實施治療和護理，有近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診診療記錄的：
1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；
2.惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；
3.腦血管意外及其后遺癥、重度老年癡呆、帕金森病或帕金森綜合征生活不能自理；
4.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折或置換術(shù)后）；
5.慢性心功能不全三級以上疾病；
6.慢性多器官功能衰竭；
7.肝硬化失代償期；
8.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡；
9.在家進行腹膜透析的尿毒癥；
10.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。
（二）參保人因體弱行動不便、長期臥床等，到醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)就診有困難，并存在生活部分不能自理的（指中度及中度以上功能障礙）。
（三）家中至少有一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人，與建床醫(yī)療機構(gòu)保持隨時聯(lián)系，并能協(xié)助醫(yī)生、護士對參保人進行相關(guān)護理。
第八條 經(jīng)參保人本人或其家屬向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)師將參保人病情、臨床診斷等辦理家庭病床申請開設(shè)的相關(guān)信息報送至屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可設(shè)立家庭病床。
在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診審核表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室審核，并通過國家醫(yī)療保障信息平臺上報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。備案后，可減免其家庭病床治療的起付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)符合開設(shè)家庭病床資格的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定，嚴(yán)把家庭病床建床準(zhǔn)入條件關(guān)。
第九條 家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)為符合條件的參保人辦理家庭病床首次建床手續(xù)時，參保人申請時應(yīng)提交近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開具的相關(guān)疾病診斷證明、病歷，以及檢查報告。參保人因同一疾病申請再次建床的，相關(guān)檢查報告可不重復(fù)提交。
第十條 基本醫(yī)療保險年度內(nèi)參保人可申請建床2次。需增加建床次數(shù)的，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聘請醫(yī)療專家組會審后方可建床。家庭病床與老年病區(qū)互轉(zhuǎn)的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療專家組會審。
第十一條 家庭病床按以下程序撤床：
（一）有下列情況之一的，應(yīng)辦理撤床：
1.經(jīng)治療疾病得到治愈；
2.經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；
3.病情變化，受家庭病床服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進一步診治；
4.參保人死亡；
5.參保人或其家屬自行要求停止治療或撤床。
（二）主診醫(yī)師應(yīng)開具家庭病床撤床證，指導(dǎo)參保人或其家屬按規(guī)定辦理撤床手續(xù)。其中建床參保人或其家屬要求停止治療或撤床的，主診醫(yī)師應(yīng)將該情況記錄在撤床記錄中，經(jīng)參保人或其家屬簽字后辦理撤床手續(xù)。
第十二條 設(shè)立家庭病床期間，普通門診、門診特定病種醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付；如因病情需要轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)及時辦理撤去家庭病床結(jié)算手續(xù)，發(fā)生重復(fù)住院醫(yī)療費用的基金不予支付。
第四章 老年病區(qū)
第十三條 老年病區(qū)是指定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)設(shè)立的老年病住院病區(qū)。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)接受住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)同時符合以下條件：
（一）年齡在60周歲（含60周歲）以上；
（二）病情符合住院條件；
（三）生活重度或完全不能自理（指重度功能障礙，評價指標(biāo)按《江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表》）；
（四）屬于以下情形之一：
1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的；
2.需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；
3.因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；
4.患各種嚴(yán)重慢性病且癱瘓的；
5.醫(yī)療專家組會審?fù)獾钠渌樾危ㄡt(yī)療專家組由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織）。
第十四條 符合以下情形之一的參保人可停止老年病區(qū)結(jié)算方式并辦理費用結(jié)算手續(xù)：
（一）經(jīng)治療疾病得到治愈；
（二）經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；
（三）病情變化，受定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)醫(yī)院進一步治療；
（四）參保人死亡；
（五）參保人自行要求停止治療或出院。
第五章 門診特定病種
第十五條 參保人罹患門診特定病種范圍的疾病，申請門診特定病種待遇認定和續(xù)期，應(yīng)當(dāng)選擇具備相應(yīng)門診特定病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。既往已確診的參保人員，定點醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)既往化驗單、診斷書等，結(jié)合實際病情予以辦理。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照省、市相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及流程為參保人辦理門診特定病種待遇認定，并將認定信息推送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第十六條 因異地就醫(yī)但就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)無法上傳門診特定病種認定、續(xù)期備案信息等情況的，參保人可在當(dāng)?shù)鼐邆湎鄳?yīng)門診特定病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷門診特定病種后，向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請，同時提供以下材料：
（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡等有效憑證（委托辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證件供查驗）；
（二）《門診特定病種待遇認定申請表》（附件2）；
（三）病歷資料或檢查資料。
第十七條 參保人應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門診特定病種待遇認定有效期屆滿前30日內(nèi)辦理續(xù)期，續(xù)期有效期自前一有效期屆滿當(dāng)日起，按照自然日計算，到期自動終止。續(xù)期手續(xù)適用本規(guī)程第十五條、第十六條規(guī)定。
未按規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)的參保人在前一有效期終止后30日內(nèi)（含第30日）補辦的，可繼續(xù)享受待遇，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計算，到期自動終止。
第十八條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算門診特定病種待遇的，由定點醫(yī)療機構(gòu)核實參保人身份及有關(guān)門診情況，包括查看參保人就醫(yī)有效憑證、處方明細等資料。
第六章 普通門診
第十九條 參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，應(yīng)先進行普通門診選點登記。參保人申請辦理普通門診定點機構(gòu)選定登記時，可持身份證、醫(yī)保電子憑證或社保卡，通過自助服務(wù)終端機、網(wǎng)站、相關(guān)服務(wù)應(yīng)用程式，或到定點醫(yī)療機構(gòu)、本市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等辦理普通門診定點選點手續(xù)。參保人在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)前臺辦理的，應(yīng)填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表》（附件3）。
第二十條 參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，須在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。
參保人申請辦理下一基本醫(yī)療保險年度普通門診定點機構(gòu)選定變更時，可持身份證、醫(yī)保電子憑證或社保卡，通過自助服務(wù)終端機、網(wǎng)站、相關(guān)服務(wù)應(yīng)用程式，或到定點醫(yī)療機構(gòu)、本市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等辦理。參保人在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)前臺辦理的，應(yīng)按要求填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)變更表》（附件4）。
參保人確因居住地遷移、定點醫(yī)療機構(gòu)等級變更等情形需要在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
第二十一條 參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，由定點醫(yī)療機構(gòu)核實參保人身份及有關(guān)門診情況，包括查看參保人就醫(yī)有效憑證、處方明細等資料。
第二十二條 參保人因病情需要，符合門診轉(zhuǎn)診條件的，由參保人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫《江門市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院（診）申請表》（附件5），經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）審核后蓋章，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺推送備案信息至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第七章 零星報銷
第二十三條 參保人在已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算符合醫(yī)療保障規(guī)定的醫(yī)療費用。參保人因各種原因未能直接結(jié)算醫(yī)療費用的，先由個人墊付醫(yī)療費用，自出院、門診特定病種或普通門診統(tǒng)籌就診之日起（其中，醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，參保人申請先行支付的，自確定第三人不支付或者無法確定第三人之日起）3年內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。
第二十四條 參保人在普通門診就診時，因以下情況未能直接結(jié)算門診醫(yī)療費用的，可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理零星報銷:
1.參保人屬異地安置退休人員或異地長期居住人員；
2.參保人屬用人單位派駐市外異地工作并已辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)；
3.因國家醫(yī)療保障信息平臺故障等原因無法直接結(jié)算的。
第二十五條 辦理零星報銷應(yīng)提交的申請資料，按照國家、省、市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求執(zhí)行，符合先行支付條件的，參保人需填寫《江門市醫(yī)療保險基金先行支付申請表》（附件6）。
第八章 異地就醫(yī)備案
第二十六條 市外異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。其中，市外異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員；臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。市外異地長期居住人員按照國家、省、市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單要求執(zhí)行。
第二十七條 臨時外出就醫(yī)人員備案
（一）異地轉(zhuǎn)診人員：指參保人因病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟壱陨希ê墸┒c醫(yī)療機構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件，需市外轉(zhuǎn)院診療的。
異地轉(zhuǎn)診人員備案由符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫《江門市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院（診）申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）核實后蓋章，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺推送備案信息至參保地經(jīng)辦機構(gòu)。
（二）異地急診搶救人員：指因工作、旅游等原因異地急診搶救人員。醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理門診結(jié)算或“入院登記”時，按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，視同已備案，允許參保人員按我市異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費用。
（三）其他臨時外出就醫(yī)人員：省內(nèi)跨市異地就醫(yī)可免備案直接結(jié)算相關(guān)住院醫(yī)療費用；跨省異地就醫(yī)按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 參保人可通過參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口、指定的線上辦理渠道或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、“粵醫(yī)保”小程序等多種渠道申請辦理登記異地就醫(yī)備案手續(xù)。申請備案相關(guān)材料按政務(wù)服務(wù)事項清單要求執(zhí)行。
第二十九條 參保人通過線上備案渠道辦理異地就醫(yī)備案的，原則上參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)；通過線下辦理的，經(jīng)辦人應(yīng)當(dāng)場對提交材料進行核實，資料完整有效且符合就醫(yī)條件的，即予受理。否則，不予受理，退回資料并說明原因。
第三十條 市外異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效，原則上6個月內(nèi)不得變更或取消。臨時外出就醫(yī)人員備案有效期為6個月。
第三十一條 參保人辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用。
第三十二條 參保人以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項，在補齊相關(guān)備案材料后按我市規(guī)定的相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。
第三十三條 參保人住院時未辦理異地就醫(yī)備案，住院期間可申請辦理備案，出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案的，異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
第九章 附則
第三十四條 本規(guī)程自2024年4月1日起施行，有效期至2028年12月31日。
附件：1.江門市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷就診登記表
2.門診特定病種待遇認定申請表
3.江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表
4.江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)變更表
5.江門市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院（診）申請表
6.江門市醫(yī)療保險基金先行支付申請表
附件：
1．附件1.江門市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷就診登記表.doc
3．附件3.江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表.docx
4．附件4.江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)變更表.docx
粵公網(wǎng)安備：44070302000670
