為規范我市基本醫療保險參保人員的就醫管理，進一步提升我市參保人就醫經辦管理服務工作，結合我市實際，現制定《江門市基本醫療保險就醫管理規程》（以下簡稱《就醫管理規程》），有關內容解讀如下：
一、背景和必要性
為健全我市基本醫療保險制度，完善待遇保障公平適度、基金運行穩健持續、管理服務優化便捷、醫保治理現代化水平提升的多層次醫療保障體系，《江門市基本醫療保險管理辦法》（江府辦〔2023〕12 號，以下簡稱《管理辦法》）已重新修訂。現同步制定配套文件《就醫管理規程》，以便更好地適應現階段基本醫療保險工作有關要求，為參保人提供公平標準服務，進一步提高管理服務水平，確保《管理辦法》有效落實執行。
二、《就醫管理規程》主要內容
《就醫管理規程》由總則、普通住院、家庭病床、老年病區、門診特定病種、普通門診、零星報銷、異地就醫備案、附則等內容組成。
（一）普通住院方面。明確參保人在定點醫療機構住院就醫相關規定，主要為住院醫療費用直接結算時所需提供的資料，醫保經辦機構按規定進行核實和受理。
（二）家庭病床方面。明確家庭病床的定義、建床的申請條件和審批流程、撤床的條件和辦理程序以及在設立家庭病床期間基本醫療保險基金不予支付的情形。
（三）老年病區方面。明確老年病區的定義、建床的申請條件和審批流程和符合停止老年病區結算方式并辦理費用結算手續的情形。
（四）門診特定病種方面。明確申請門診特定病種待遇認定和續期的辦理途徑和申請資料，同時規定在定點醫療機構門診特定病種就醫直接結算時定點醫療機構需核實的情況。
（五）普通門診方面。明確普通門診選點登記的辦理方式和選點變更的辦理條件，同時規定門診轉診的申辦流程。
（六）零星報銷方面。明確參保人辦理零星報銷的條件和受理期限。
（七）異地就醫備案方面。明確異地就醫備案類型、申請辦理異地就醫備案手續的辦理渠道，以及不同備案類型人員申請備案所需提供的資料和備案的有效期等。
（八）實施時間。《就醫管理規程》自2024年4月1日起施行，有效期至2028年12月31日。
三、《就醫管理規程》主要調整情況
（一）明確受理材料。《就醫管理規程》中所明確零星報銷、普通門診選點登記或變更、異地就醫備案等相關申請資料，按照國家、省、市醫療保障經辦政務服務事項清單要求執行。
（二）調整零星報銷受理期限。根據《管理辦法》第四十九條規定，將零星報銷受理期限統一修改為“自出院之日起（其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，參保人申請先行支付的，自確定第三人不支付或者無法確定第三人之日起）3年內到參保屬地醫保經辦機構辦理零星報銷手續”。
（三）普通門診選點變更。根據《管理辦法》第三十九條規定，優化相關就醫管理內容“參保人確因居住地遷移、定點醫療機構等級變更等情形需要在基本醫療保險年度內變更選定定點醫療機構的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續”，進一步明確允許變更選定醫療機構相關情形。
（四）門診轉診備案。《廣東省醫療保障局關于做好醫保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫保發〔2023〕24號）實施后，為適應參保人在基本醫療保險定點醫療機構普通門診轉診的就醫需求，進一步明確門診轉診備案相關流程“參保人因病情需要，符合門診轉診條件的，由參保人選定的定點醫療機構提出申請，填寫《江門市基本醫療保險轉院（診）申請表》，經定點醫療機構醫務科（醫保科）審核后蓋章，由定點醫療機構通過國家醫療保障信息平臺推送備案信息至參保地經辦機構”。
（五）異地就醫備案。異地就醫備案有關內容進行以下修改及明確：一是對于異地急診搶救人員視同已備案，可直接結算相關費用；二是其他臨時外出就醫人員，省內跨市異地就醫可免備案直接結算相關住院醫療費用；三是備案有效期變更，臨時異地就醫人員備案有效期為6個月，異地長期居住人員備案長期有效，并明確辦理長期備案后原則上6個月內不得變更或取消；四是規定以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續的，補齊相關材料后在補齊相關備案材料后按我市規定的相應待遇標準在備案地和參保地雙向享受醫保待遇；五是允許參保人在出院結算前補辦異地就醫備案，成功辦理后可享受異地就醫直接結算服務。
（咨詢電話：江門市醫療保障局 0750-3992969）
粵公網安備：44070302000670
