關于印發《江門市醫療救助實施細則》的通知

文本解讀：《江門市醫療救助實施細則》政策解讀文本
一圖讀懂：《江門市醫療救助實施細則》

江醫保發〔2024〕103號

JMBG2024033

各縣（市、區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

　　《江門市醫療救助實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

江門市醫療保障局              江門市民政局         

     江門市財政局                    江門市衛生健康局       

                 江門市鄉村振興局             江門市政務服務和數據管理局  

                                             2024年11月7日        

　　江門市醫療救助實施細則

　　第一章　總　則

　　第一條  為進一步完善我市醫療救助制度，根據《廣東省醫療救助辦法》等文件規定，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條  醫療救助現階段實行市級統籌，遵循托住底線、統籌銜接、公開公正、高效便捷的原則。

　　第三條  市、縣級醫保（含經辦機構）、民政、財政、鄉村振興、衛生健康、政務和數據等部門根據《廣東省醫療救助辦法》規定的職責做好醫療救助相關工作。其中，民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作；鄉村振興部門負責做好納入監測范圍的易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　第二章　醫療救助對象

　　第四條  醫療救助對象包括以下人員：

　?。ㄒ唬┦杖胄歪t療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象（含最低生活保障邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，下同）、最低生活保障邊緣家庭成員（不含單獨納入最低生活保障的成員，下同）、易返貧致貧人口。

　?。ǘ┲С鲂歪t療救助對象。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

　　（三）市、縣級人民政府規定的其他特殊困難人員。在2023年12月31日前已納入醫療救助對象范圍的其他特殊困難人員，可按規定繼續給予相應救助；2023年12月31日后，原則上不再新增其他特殊困難人員范圍，國家和省有新規定的除外。

　?。ㄋ模┓?、法規、規章規定的其他困難人員。

　　第三章　救助方式與標準

　　第五條  收入型醫療救助對象參加資格認定地城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的，其個人繳費部分給予全額資助。參加非資格認定地居民醫保的，原則上不給予資助。

　　收入型醫療救助對象和支出型醫療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫保。新增的收入型醫療救助對象在有關部門認定其醫療救助對象資格前已經參加當年度居民醫保的，按規定資助其參加下一年度的居民醫保。

　　第六條  收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用，分別按照基本醫保、大病保險和醫療救助相關規定支付。支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發生的合規醫療費用，參照已參加資格認定地居民醫保核減基本醫保和大病保險等報銷金額后，由醫療救助基金按規定支付。

　　第七條  醫療救助對象在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫保、大病保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按規定支付。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫保支付范圍的相關規定執行。

　　第八條  特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按100%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于12萬元；最低生活保障對象按不低于90%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于10萬元；易返貧致貧人口按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于8萬元；上述醫療救助對象均不設年度救助起付標準。

　　最低生活保障邊緣家庭成員按不低于80%的比例予以救助，市、縣級人民政府規定的其他特殊困難人員按不低于70%的比例予以救助，年度最高救助限額均不低于8萬元，年度救助起付標準均按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右確定。

　　支出型醫療救助對象按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于8萬元，年度救助起付標準按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定。

　　第九條  對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。年度自負醫療費用（含全部由個人支付的自費費用）按不低于80%的比例予以二次救助，年度最高救助限額不低于3萬元，年度救助起付標準按2000元左右確定。

　　第十條  對參加居民醫保的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的合規醫療費用，由基本醫療保險基金按規定比例支付，醫療救助基金救助20%。

　　第十一條  做好異地安置和異地轉診醫療救助對象的登記備案、就醫結算，對按規定轉診的醫療救助對象按照其資格認定地救助標準執行。未按規定轉診的醫療救助對象所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

　　第十二條  若同時屬于多個醫療救助對象類別的，原則上按就高的方式和標準給予救助。

　　第四章　服務管理

　　第十三條  醫療救助對象在定點醫藥機構就醫，實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務；因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結。

　　第十四條  收入型醫療救助對象在定點醫療機構住院的，定點醫療機構應當核實其醫療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。

　　第十五條  醫療救助對象應當按基本醫療保險有關規定就醫，主動向定點醫藥機構或有關部門提供符合醫療救助條件的證件及有關材料。對有關部門通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第十六條  因醫療救助對象認定、醫保信息系統醫療救助待遇設置、經辦機構數據核定等原因，造成超額救助的，醫療救助對象應當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫療救助待遇。

　　第五章　附　則

　　第十七條  市醫保局會同相關部門根據經濟社會發展水平、醫療救助基金支撐能力，對年度救助起付標準、救助比例和年度最高救助限額等相關規定提出調整意見，報市政府審批同意后公布實施。

　　第十八條  醫療救助資金來源、安排，以及醫療救助基金使用管理等，嚴格按照《廣東省醫療救助辦法》等文件規定執行。

　　第十九條  醫療救助經辦管理服務規程另行制定。

　　第二十條  本實施細則由市醫保局會同市民政局、市財政局、市衛生健康局、市鄉村振興局、市政務和數據局解釋。

　　第二十一條  本實施細則自2025年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。此前我市醫療救助相關規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。本實施細則未盡事宜，按照《廣東省醫療救助辦法》等有關規定執行。