《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局 江門市衛生和計劃生育局關于加強

我市基本醫療保險基金使用管理

工作的意見》解讀文本

一、出臺背景

我市于2015年先后制定出臺了《江門市人力資源和社會保障局江門市衛生和計劃生育局關于進一步規范老年病區納入基本醫療保險結算管理工作的意見》（江人社發〔2015〕303號，以下簡稱303號文）、《江門市人力資源和社會保障局江門市衛生和計劃生育局關于進一步完善基本醫療保險家庭病床管理工作的意見》（江人社發〔2015〕304號，以下簡稱304號文）和《江門市人力資源和社會保障局江門市財政局江門市衛生和計劃生育局關于加強我市基本醫療保險基金使用管理工作的意見》（江人社發〔2015〕334號，以下簡稱334號文）三份文件，分別從2015年9月1日、2015年9月1日、2015年8月1日起施行，有效期均為3年，2018年將陸續到期。根據部門規范性文件制定的有關要求，為確保我市基本醫療保險制度的順利銜接和有效執行，我們對303號文、304號文和334號文進行修訂，綜合合并為一個文件《江門市人力資源和社會保障局江門市財政局江門市衛生和計劃生育局關于加強我市基本醫療保險基金使用管理工作的意見（送審稿）》（以下簡稱《送審稿》）。

二、主要依據

《廣東省社會保險基金監督條例》、《轉發人社部關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（粵人社函〔2014〕2398號）、《廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省公安廳 廣東省財政廳 廣東省衛生和計劃生育委員會 廣東省食品藥品監督管理局關于進一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見》（粵人社規〔2018〕1號）和《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）等文件規定。

三、《送審稿》主要內容

《送審稿》由建立基本醫療保險部門聯動管理機制、建立健全基本醫療服務監管制度、規范基本醫療保險家庭病床和老年病區管理、違反醫療保險管理規定的處理和實施時間等五部分組成。

四、主要變化

（一）刪除重復內容。303號文中的“職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人（以下簡稱參保人）納入特定人群周期性結算條件”和“參保人停止老年病區結算方式條件”、304號文中的“建床條件”、“建床提交材料”和“撤床程序”等內容與《江門市人民政府辦公室關于印發江門市基本醫療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）中的相關內容重疊，修訂時予以刪除。由于2016年出臺了《關于印發江門市基本醫療保險付費方式改革試行方案的通知》（江人社發〔2016〕440號），根據3月12日下午召開的醫療和生育保險有關部門規范性文件評估工作座談會的一致意見，刪除304號文中的“建立基本醫療保險家庭病床總量控制機制”和303號文中的“建立基本醫療保險老年病區結算床數總量控制機制”。334號文中的“完善基本醫療保險結算管理制度”為基本醫療保險醫療費用結算的相關規定，因基本醫療保險結算辦法也將修訂，將相關內容在修訂的基本醫療保險結算辦法中一并明確，本文刪除這些內容。334號文中的“建立基本醫療保險社會監督小組”與《廣東省社會保險基金監督條例》規定重復，修訂時予以刪除。334號文中的“建立定點醫療機構醫保醫師服務協議管理工作制度和誠信體系”、“定點醫療機構醫務人員發生醫保醫師違規行為的處理”、“參保人違反醫療保險管理規定的處理”和“加強社會舉報監督”與《關于進一步加強基本醫療保險基金安全監管工作的意見》（粵人社規〔2018〕1號）重復，修訂時予以刪除。304號文中的“新申請家庭病床協議管理的定點醫療機構應是基本醫療保險定點醫療機構中經衛生行政管理部門批準設立的具有住院部管理能力的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）”，根據法制科意見予以刪除。

（二）增加需要內容。由于《關于江門市實施基本醫療保險按病種分值付費工作的意見》（江人社發〔2017〕685號）出臺，需明確“診斷升級、高套分值及降低服務質量”的違規情形。同時，由于《關于印發江門市職工基本醫療保險家庭病床管理辦法（試行）的通知》（江人社發〔2011〕855號）和《關于印發江門市職工基本醫療保險家庭病床定點醫療機構管理辦法（試行）的通知》（江人社發〔2011〕856號）在出臺江門市基本醫療保險城鄉一體化等配套文件后不再適用，所以增加在實際經辦過程中仍需要的內容。

（三）修訂需完善內容。根據《轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見的通知》（江人社發〔2015〕588號）規定，定點醫療機構已由資格管理轉變為協議管理，所以將家庭病床定點資格管理修訂為家庭病床定點協議管理；根據《關于江門市實施基本醫療保險按病種分值付費工作的意見》（江人社發〔2017〕685號）規定，基本醫療保險住院醫療費用結算方式由原來的平均定額修改為按病種分值付費，所以相應將原來的平均定額修訂為按病種分值付費；根據市衛生計生局意見，結合我市已出臺基本醫療保險住院醫療費用總額控制，雖然放寬了老年病區的結算數量控制，但對基金總體支出不會產生明顯影響，所以“將按‘一醫二護’管理老年病區病床數量不得超過8張床的標準計算，超過部分按本地區同級定點醫療機構平均定額結算標準進行結算”修改為“按一醫二護管理老年病區病床數量不得超過12張，超過部分納入普通住院按病種分值付費進行結算”和將“年度內，定點醫療機構可為入住老年病區的同一參保人納入基本醫療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算2次。需增加次數的，由屬地社會保險經辦機構聘請3個或5個醫療專家組成醫療專家組（聘請醫療專家費用可按規定申請納入政府購買服務）會審后方可納入增加結算次數1次，每人每年總納入次數不得超過3次，超過規定次數的或未經批準的醫療費用，按本地區同級定點醫療機構平均定額結算標準進行結算。定點醫療機構老年病區為同一參保人納入特定人群周期性結算標準結算3次的人數，不能超過該定點醫療機構老年病區住院納入醫保結算人數的50%，超出的部分按本地區同級定點醫療機構平均定額結算標準進行結算。”修改為“年度內，定點醫療機構可為入住老年病區的同一參保人納入基本醫療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算2次。需增加次數的，由屬地社會保險經辦機構聘請3個或5個醫療專家組成醫療專家組（聘請醫療專家費用可按規定申請納入政府購買服務）會審后方可增加結算次數。未經批準的醫療費用，納入普通住院按病種分值付費進行結算”，具體修改情況詳見附表。

江門市人力資源和社會保障局江門市財政局江門市衛生和計劃生育局關于加強我市基本 醫療保險基金使用管理工作的意見

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